Artigo original
Prevalência da exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa e do tabagismo na população Portuguesa – o estudo INAsma
Environmental tobacco smoke exposure at home and smoking prevalence in the general Portuguese population - The INAsma study
A.M. Pereiraa,b,c,, , M. Morais-Almeidab,d,e, A. Sá e Sousab, T. Jacintob,c,f, L.F. Azevedob,f, C. Robalo Cordeirog,h, A. Bugalho de Almeidad,i,j, J.A. Fonsecaa,b,c,f
a Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar São João, Porto, Portugal
b Centro de Investigação em Tecnologias e Sistemas de Informação em Saúde, Universidade do Porto, Porto, Portugal
c Centro de Imunoalergologia CUF (Porto), Porto, Portugal
d Centro de Imunoalergologia CUF (Lisboa), Lisboa, Portugal
e Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica, Lisboa, Portugal
f Departamento de Ciências da Informação e da Decisão em Saúde, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal
g Sociedade Portuguesa de Pneumologia, Lisboa, Portugal
h Departamento de Pneumologia, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra Coimbra, Coimbra, Portugal
i Clínica Universitária de Pneumologia, Faculdade de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal
j Comissão de Acompanhamento do Programa Nacional de Controlo da Asma, Lisboa, Portugal
Recebido 17 Janeiro 2012, Aceitaram 03 Janeiro 2013
Resumo
Introdução

Neste estudo, pretendemos: 1) estimar a prevalência, na população portuguesa, da exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa; 2) estimar a prevalência de tabagismo em Portugal; 3) identificar as características sociais e pessoais associadas ao tabagismo ou à exposição ao fumo ambiental do tabaco.

Métodos

Estudo transversal consistindo na aplicação, à população, a nível nacional, de questionário telefónico. Completaram a entrevista 6 003 indivíduos. A exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa foi definida como a exposição, em casa, ao fumo do tabaco de, pelo menos, um fumador atual. Por fumador entendeu-se um indivíduo com ≥ 15 anos que fumou, pelo menos, um cigarro por dia durante um período de um ano; um fumador atual fumou no último mês.

Resultados

Referiram exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa 26,6% dos participantes (IC 95%: 25,5-27,7). Viver num agregado familiar constituído por ≥ 4 pessoas (OR=2,31; IC 95%: [1,81-2,96]), ser fumador atual (OR=7,29; IC 95%: [5,74-9,26]) ou ter asma atual (OR=2,06; IC 95%: [1,45-2,94]) associaram-se positivamente à exposição ao fumo ambiental do tabaco. Na análise estratificada por sexo, o efeito da asma atual manteve-se apenas nas mulheres.

Atualmente, 19,0% (IC 95%: 18,0-20,0) da população portuguesa é fumadora e 17,2% (IC 95%: 16,2-18,2) são ex-fumadores. A prevalência de fumadores atuais é mais elevada nos homens do que nas mulheres (26,5 versus 12,2%, p<0,001). A probabilidade de ser um fumador atual foi maior nos homens, nas pessoas mais instruídas e nos indivíduos expostos, em casa, ao fumo ambiental do tabaco. Na análise estratificada por sexo, o efeito da escolaridade manteve-se apenas nas mulheres.

Conclusão

A exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa foi mais elevada do que a anteriormente publicada. Crianças/adolescentes e doentes com asma podem ter um risco de exposição ambiental mais elevado. Este estudo apoia uma tendência decrescente da prevalência de tabagismo nos homens portugueses, mas uma tendência crescente nas mulheres.

Abstract
Background

We aimed to: 1) estimate the prevalence of exposure to environmental tobacco smoke (ETS) at home in the Portuguese population; 2) estimate tobacco smoking prevalence in Portugal; 3) identify social and personal characteristics associated with smoking or exposure to ETS.

Methods

Nationwide, cross-sectional, population-based telephone survey. Overall, 6003 individuals completed the interview. ETS exposure at home was defined as exposure to at least one current smoker at home. A smoker was defined as someone with 15 years or older, smoking at least 1 cigarette per day during a year; a current smoker (CS) smoked in the last month.

Results

Exposure to ETS at home was reported by 26.6% (95%CI 25.5-27.7) of the participants. Living in households with ≥4 persons (OR=2.31; 95%CI[1.81-2.96]), being a current smoker (OR=7.29; 95%CI[5.74-9.26]) or having current asthma (OR=2.06; 95%CI[1.45-2.94]) were factors positively associated with ETS exposure. When analyzed by gender, the effect of current asthma was only relevant to females.

Currently 19.0% (95%CI 18.0-20.0) of the Portuguese population smokes tobacco and 17.2% (95%CI 16.2-18.2) are ex-smokers. CS prevalence is higher in males than females (26.5%versus 12.2%, p<0,001). The odds of being a CS were higher for males, the more educated, and those exposed to ETS at home. When analyzed by gender, school education only affected females.

Conclusion

Exposure to ETS at home was higher than previously reported. Children/adolescents and asthma patients may have a higher risk of exposure. This report endorses a decreasing trend in the prevalence of tobacco smoking in Portuguese males, but a tendency to increase in females.

Palavras-chave
Fumo ambiental do tabaco, Tabagismo, Asma, Doença cardíaca, Inquérito de saúde
Keywords
Environmental tobacco smoke, Smoking, Asthma, Heart disease, Health survey
Introdução

O tabagismo é uma das principais causas evitáveis de doença e de morte precoce1,2. O seu efeito nocivo para a saúde dos fumadores3 e dos não fumadores4 é bem conhecido. Estima-se que, a nível mundial, cerca de um terço da população com idade igual ou superior a 15 anos fume5 e que um terço da população adulta e 40% das crianças6 estejam regularmente expostos, de forma passiva, ao fumo do tabaco.

Os programas de controlo do tabagismo, particularmente quando são abrangentes e baseados na evidência, podem reduzir substancialmente o consumo de tabaco7. O aumento dos impostos sobre o tabaco e as leis genéricas relativas à melhoria da qualidade do ar («ambiente sem fumo») parecem ser o centro destas estratégias: cada uma delas tem potencial para reduzir a prevalência de tabagismo em 10% ou mais8. Em 2003, a Organização Mundial de Saúde (OMS) criou uma Convenção-Quadro sobre o Controlo do Tabaco, com o objetivo de implementar várias medidas para reduzir o tabagismo e a exposição ao fumo do tabaco; 172 países ratificaram a Convenção, incluindo Portugal9. A 14 de agosto de 2007, o Parlamento português aprovou a lei que regulamenta uma proibição parcial ao consumo de tabaco; a lei entrou em vigor no dia 1 de janeiro de 200810.

Em Portugal, a informação relativa à prevalência de tabagismo, para além de ser escassa, apresenta discrepâncias, especialmente após as proibições impostas pela Lei de 2008. Os dados sobre a prevalência de tabagismo antes da existência desta lei eram provenientes de 2 fontes: uma correspondente aos Inquéritos Nacionais de Saúde, que mostravam uma prevalência baixa e estável na última década11; a outra, relativa ao Eurobarómetro da Comissão Europeia, que apresentava uma prevalência mais elevada de tabagismo, mas com uma tendência decrescente após 200212. Nos Inquéritos Nacionais de Saúde, quando se avaliou a prevalência de tabagismo estratificada por sexo, verificou-se uma tendência para o aumento da prevalência nas mulheres e para uma diminuição gradual da prevalência nos homens13. Estudos recentes12,14,15 apresentaram estimativas da prevalência do tabagismo após a Lei de 2008; porém, os resultados diferiram em mais de 8% (de 16,4 a 25,5%).

Com a implementação da nova política antitabagismo, que proíbe o consumo de tabaco no local de trabalho e em espaços públicos, surgiram preocupações com o facto de o consumo de tabaco nos domicílios e, consequentemente, a exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa poderem vir a aumentar14. Noutros países, a implementação de legislação que restringia o consumo de tabaco resultou numa maior adoção de medidas voluntárias, limitando o consumo de tabaco dentro de casa16,17. Em Portugal, existe pouca informação disponível sobre a prevalência da exposição ao fumo ambiental do tabaco em residências particulares na população geral, antes ou após a implementação da lei12,15,18,19.

Este estudo teve como objetivos: (1) estimar a prevalência de exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa; (2) estimar a prevalência de consumo de tabaco; e (3) identificar as características sociais e pessoais associadas ao tabagismo ou à exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa, na população portuguesa.

MétodosDesenho do estudo

O Inquérito Nacional sobre Asma (INAsma) foi um inquérito telefónico populacional realizado a nível nacional; foi aplicado transversalmente e dirigiu-se a pessoas de todas as idades, com residência em Portugal Continental e nas Regiões Autónomas da Madeira e dos Açores, e com telefone fixo em casa. O desenho do estudo foi descrito em pormenor noutro local20. Resumidamente, para obter uma amostra representativa da população geral, utilizou-se um desenho de estudo baseado no agrupamento de indivíduos em 2 fases e na sua amostragem estratificada, incluindo 2 etapas. Primeiro, selecionou-se uma amostra aleatória simples de agregados familiares dentro de cada município (grupo), utilizando uma lista de telefones fixos; globalmente, selecionaram-se 24 412 números de telefone. Em segundo lugar, dentro de cada agregado familiar selecionado, foi escolhido aleatoriamente um residente elegível, que foi convidado a participar no estudo. Definiu-se que o participante seria a última pessoa a ter celebrado o seu aniversário; nas situações em que o indivíduo selecionado tinha menos de 15 anos, foi entrevistado o seu prestador de cuidados habitual. Foram excluídos os indivíduos que não compreendiam a língua portuguesa ou os que tinham incapacidades físicas ou cognitivas suscetíveis de dificultar a entrevista. Dos números telefónicos selecionados, 17 698 foram contactados e 11 695 foram excluídos devido a presença de critérios de exclusão (n=1 569), por recusa em participar (n=6 028), por não terem atendido a chamada telefónica (n=3 059) ou devido a número de telefone incorreto (n=1 039).

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Centro Hospitalar São João, E.P.E. Todos os participantes deram verbalmente o seu consentimento informado.

Instrumentos e recolha de dados

O estudo INAsma foi desenhado tendo como objetivo principal estimar a prevalência de asma na população portuguesa e baseou-se, sobretudo, no inquérito GA2LEN21,22. O questionário usado no estudo incluía 7 perguntas relacionadas com a caracterização do tabagismo, nomeadamente o consumo e a cessação tabágica e a exposição ao fumo ambiental do tabaco. Foram feitas questões sobre sintomas de asma atual e sobre a existência de diagnóstico conhecido de asma ou de doença cardíaca.

As entrevistas foram realizadas entre Março e Maio de 2010, utilizando um sistema de entrevista telefónica assistida por computador (CATI).

As definições das variáveis (relacionadas com consumo de tabaco e estado de doença) estão descritas na tabela 1.

Tabela 1.

Definições das variáveis usadas

Variável  Definição 
Fumador  Participante com ≥ 15 anos que fumou, pelo menos, um cigarro por dia (ou um charuto/semana) durante um ano22 
Fumador atual  Fumador que fumou no último mês22 
Ex-fumador  Fumador que deixou de fumar, pelo menos, um mês antes da entrevista22 
Não fumador/nunca fumou  Participante com ≥ 15 anos que não é fumador ou ex-fumador 
Exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa  Resposta afirmativa à pergunta «Na sua residência alguém fuma?» 
Asma atual  Resposta afirmativa à pergunta «Já alguma vez teve asma?» e, pelo menos, um de 3 sintomas nos últimos 12 meses: pieira, despertares noturnos com dispneia ou ter uma crise de asma 
Doença cardíaca (autorreportada)  Resposta afirmativa à pergunta «Tem alguma doença cardíaca?» 
Bronquite crónica  Resposta afirmativa à pergunta «No último ano teve tosse com expetoração durante, pelo menos, durante 3 meses?» e fumou > 10 unidades maço ano e tem ≥ 40 anos de idade 
Análise estatísticaPonderações

Foi implementado um conjunto de procedimentos para a realização da ponderação a fim de corrigir os desequilíbrios da amostra e ajustar parcialmente as estimativas da prevalência no que respeita a vieses de não resposta e de não cobertura. Foram usados dois tipos de ponderação: (1) ponderação adaptada ao desenho da amostra (amostragem envolvendo agrupamento de indivíduos em duas fases e estratificação), ajustando em função das diferentes probabilidades de seleção dos respondedores e (2) ponderações de pós-estratificação, para minimizar os desequilíbrios existentes entre a amostra e o Censos 2001, tendo em conta a distribuição da população por região geográfica da residência, sexo e 5 categorias de idade.

Categorização e análise das variáveis

Os municípios foram recodificados em regiões de acordo com a distribuição da Nomenclatura de Unidades Territoriais para fins Estatísticos (NUTSII) portuguesa. O índice de massa corporal (IMC) foi recodificado segundo a classificação da OMS23. O estatuto socioeconómico foi classificado segundo a categoria profissional e o nível de escolaridade do elemento do agregado familiar com o rendimento mais elevado (tabelas S1 e S2 do material adicional). A escolaridade foi recodificada em 3 categorias, segundo o sistema de ensino português. As análises relativas a escolaridade e IMC restringiram-se a indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos.

As variáveis categóricas foram descritas utilizando frequências absolutas, proporções e intervalos de confiança de 95% ([IC 95%]). As comparações das proporções foram testadas através do teste de Qui-Quadrado de Pearson. As variáveis contínuas foram descritas através da média e do desvio padrão (DP); as comparações foram testadas usando o teste t para amostras independentes. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Regressão logística

Foram desenvolvidos modelos de regressão logística univariada e multivariada, usando variáveis independentes como fatores de risco para tabagismo atual e para exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa em adultos (considerando aqueles que têm, pelo menos, mais uma pessoa no agregado familiar); os resultados foram apresentados sob a forma de razão de probabilidade (Odds Ratios [OR]) com IC 95%. As variáveis usadas em ambos os modelos incluíram sexo, região, estatuto socioeconómico, escolaridade, IMC, número de pessoas do agregado familiar e estado da doença (asma ou doença cardíaca atuais); a exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa foi incluída no modelo referente ao tabagismo; o tabagismo (fumador atual versus não fumador) foi incluído no modelo referente à exposição ao fumo ambiental do tabaco; não foi possível incluir a variável «bronquite crónica». Foram igualmente testadas as interações entre as variáveis (2 a 2), em ambos os modelos; a interação entre o sexo e o nível de escolaridade demonstrou ser importante, pelo que foi incluída nos modelos finais, quer no referente ao tabagismo, quer no relativo à exposição ao fumo ambiental do tabaco. Foram também apresentados modelos estratificados em função do sexo. Os modelos foram ajustados progressivamente tendo em conta a sua qualidade (avaliada através do teste Hosmer-Lemeshow) e poder preditivo (através de curvas ROC).

A análise estatística foi realizada usando o programa SPSS®Statistics, versão 19 (IBM, Chicago, Illinois, Estados Unidos de América).

Resultados

As características dos 6 003 participantes estão resumidas na tabela 2.

Tabela 2.

Características dos participantes (n=6 003)

  % sem ponderação 
Sexo
Masculino  2 565  42,7 
Grupos etários
< 18 anos  716  11,9 
18-65 anos  3 104  51,7 
≥ 65 anos  2 178  36,3 
Região
Norte  1 993  33,2 
Centro  1 391  23,2 
Lisboa  1 651  27,5 
Alentejo/Algarve  729  12,1 
Madeira/Açores  239  4,0 
Estatuto socioeconómico
Baixo  1 280  21,3 
Médio  4 137  68,9 
Elevado  405  6,7 
Escolaridade (indivíduos com ≥ 18 anos)
< 9 anos  3 437  57,3 
9-12  1 082  18,0 
> 12 anos  729  12,1 
IMC, grupos (indivíduos com ≥ 18 anos)
< 25 kg/m2  1 958  32,6 
25 a 29,99 kg/m2  1 806  30,1 
≥ 30 kg/m2  694  11,6 
N.° de pessoas do agregado familiar
≤ 2  3 313  55,2 
1 169  19,5 
≥ 4  1 521  25,3 
Asma atual  450  7,5 
Doença cardíaca (autorreportada)  821  13,7 
Bronquite crónica  210  3,5 

IMC: índice de massa corporal.

Exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa

A exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa foi referida por 26,6% dos participantes (tabela 3). Mais de metade (53,2%) dos fumadores atuais foram expostos ao fumo ambiental do tabaco em casa, enquanto que apenas 14,1% dos ex-fumadores e 23,2% dos não fumadores referiram exposição ambiental (p<0,001). As crianças e os adultos jovens (< 25 anos) foram os mais expostos (39,0 versus 21,1% na população com ≥ 25 anos, p<0,001) (fig. S1).

Tabela 3.

Prevalências ponderadas (%) de fumadores atuais, de não fumadores, de ex-fumadores e de exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa, em função das características demográficas e do estado da doença

  Não fumadores %[IC 95%]  Fumadores atuais %[IC 95%]  Ex-fumadores %[IC 95%]  Exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa %[IC 95%] 
Total  63,8 [62,6-65,0]  19,0 [18,0-20,0]  17,2 [16,2-18,2]  26,6 [25,5-27,7] 
Sexo
Masculino  48,4 [46,3-50,5]  26,5 [24,7-28,3]  25,1 [23,3-26,9]  24,8 [23,1-26,5] 
Feminino  77,7 [76,3-79,1]  12,2 [11,1-13,3]  10,1 [9,1-11,1]  28,3 [26,8-29,8] 
Grupos etários
< 18 anosa  36,7 [33,2-40,2] 
18-65 anos  59,3 [57,6-61,0]  23,7 [22,2-25,2]  17,0 [15,7-18,3]  27,9 [26,3-29,5] 
≥ 65 anos  73,7 [71,9-75,5]  4,4 [3,5-5,3]  21,8 [20,1-23,5]  9,1 [7,9-10,3] 
Região
Norte  66,9 [64,7-69,1]  16,4 [14,7-18,1]  16,8 [15,1-18,5]  23,4 [21,5-25,3] 
Centro  63,4 [60,8-66,0]  17,9 [15,8-20,0]  18,7 [16,6-20,8]  26,0 [23,7-28,3] 
Lisboa  58,8 [56,3-61,3]  22,8 [20,7-24,9]  18,4 [16,5-20,3]  29,2 [27,0-31,4] 
Alentejo/Algarve  64,8 [61,2-68,4]  21,0 [17,9-24,1]  14,2 [11,6-16,8]  28,7 [25,4-32,0] 
Madeira/Açores  68,3 [61,9-74,7]  18,2 [12,9-23,5]  13,5 [8,8-18,2]  36,6 [30,5-42,7] 
Estatuto socioeconómico
Baixo  79,1 [76,8-81,4]  10,7 [9,0-12,4]  10,2 [8,5-11,9]  16,2 [14,2-18,2] 
Médio  61,3 [59,7-62,9]  20,4 [19,1-21,7]  18,3 [17,1-19,5]  28,0 [26,6-29,4] 
Elevado  58,2 [53,0-63,4]  22,9 [18,5-27,3]  18,9 [14,8-23,0]  29,2 [24,8-33,6] 
Escolaridade (indivíduos com ≥ 18 anos)
< 9 anos  66,8 [65,2-68,4]  16,0 [14,8-17,2]  17,2 [15,9-18,5]  19,2 [17,9-20,5] 
9-12 anos  55,8 [52,8-58,8]  25,6 [23,0-28,2]  18,5 [16,2-20,8]  31,8 [29,0-34,6] 
> 12 anos  58,6 [55,0-62,2]  22,1 [19,1-25,1]  19,3 [16,4-22,2]  25,8 [22,6-29,0] 
IMC, grupos (indivíduos com ≥ 18 anos)
<25kg/m2  60,4 [58,2-62,6]  22,5 [20,7-24,3]  17,1 [15,4-18,8]  29,0 [27,0-31,0] 
25 a 29,99kg/m2  57,4 [55,1-60,0]  21,8 [20,0-23,7]  20,7 [18,8-22,6]  20,7 [18,8-22,6] 
≥30 kg/m2  60,9 [57,3-64,5]  14,9 [12,3-17,5]  24,2 [21,0-27,4]  21,2 [18,2-24,2] 
N° de pessoas do agregado familiar
≤ 2  64,9 [63,3-66,5]  15,9 [14,7-17,1]  19,2 [17,9-20,5]  14,4 [13,2-15,6] 
60,4 [57,4-63,4]  24,5 [21,9-27,1]  15,1 [12,9-17,3]  28,1 [25,5-30,7] 
≥ 4  65,0 [62,2-67,8]  18,0 [15,8-20,2]  17,0 [14,8-19,2]  32,9 [30,5-35,3] 
Asma atual
Presente  65,9 [61,3-70,5]  17,8 [14,1-21,5]  16,3 [12,7-20,0]  33,8 [29,4-38,2] 
Ausente  63,6 [62,3-65,0]  19,1 [18,0-20,1]  17,3 [16,3-18,3]  26,1 [24,9-27,3] 
Doença cardíaca (autorreportada)
Presente  66,6 [63,4-69,8]  7,8 [6,0-9,6]  25,5 [22,5-28,5]  16,0 [13,5-18,5] 
Ausente  63,5 [62,1-64,9]  20,1 [18,9-21,3]  16,4 [15,3-17,5]  27,5 [26,3-28,7] 

IC 95%: intervalo de confiança de 95%; IMC: Índice de massa corporal.

a

Nas categorias de não fumadores, fumadores e ex-fumadores estariam incluídos apenas indivíduos com idades entre os 15 e os 17 anos de idade (dados não apresentados).

A prevalência de exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa foi mais elevada nos asmáticos (33,8 versus 26,6% na população geral versus 16,0% nos indivíduos que reportaram doença cardíaca) (tabela 3).

Na análise multivariada para exposição a fumo ambiental do tabaco em casa, em adultos (tabela S3), fatores como ter um número mais elevado de pessoas no agregado familiar (OR=1,58 [1,22-2,04], referente a ter 3 pessoas no agregado familiar e OR=2,31 [1,81-2,96] referente a ≥ 4 pessoas), ser fumador atual (OR=7,29 [5,74-9,26]) ou ter asma atual (OR=2,06 [1,45-2,94]) associaram-se positivamente a exposição ao fumo ambiental do tabaco. Ter idade ≥ 65 anos (versus 18 a 64 anos; OR=0,65 [0,49-0,88]) associou-se a uma diminuição da probabilidade de exposição. O teste de Hosmer-Lemeshow revelou uma boa calibração (p=0,455) e o poder preditivo foi bom (AUC=0,765).

Na análise estratificada por sexo, o efeito da asma atual manteve-se apenas no sexo feminino; ser fumador atual apresentou a OR ajustada mais elevada em ambos os sexos (tabela 4).

Tabela 4.

Razão de probabilidades (Odds Ratio, OR) de estar exposto ao fumo ambiental do tabaco em casa (considerando participantes adultos com, pelo menos, mais uma pessoa no agregado familiar), estratificado em função do sexo

Fatores  Sexo feminino (n=1561)Sexo masculino (n=1140)
  OR não ajustado [IC 95%]  OR ajustado [IC 95%]  OR não ajustado [IC 95%]  OR ajustado [IC 95%] 
Grupos etários
≥ 65 anosa  0,45 [0,36-0,58]  0,74 [0,52-1,05]  0,18 [0,12-0,26]  0,45 [0,26-0,78] 
Região  0,046b  NI  0,047b  NI 
Norte     
Centro  0,92 [0,70-1,21]    1,14 [0,81-1,58]   
Lisboa  1,16 [0,89-1,51]    1,06 [0,77-1,47]   
Alentejo/Algarve  1,21 [0,89-1,66]    1,74 [1,18-2,55]   
Madeira/Açores  1,77 [1,12-2,77]    1,66 [0,84-3,25]   
Estatuto socioeconómico  0,030b  0,409b  < 0,001b  0,104b 
Baixo 
Médio  1,26 [0,97-1,64]  0,79 [0,54-1,14]  2,77 [1,66-4,62]  1,89 [0,97-3,68] 
Elevado  1,78 [1,15-2,75]  0,88 [0,47-1,68]  3,62 [1,94-6,78]  2,52 [1,03-6,16] 
Escolaridade  < 0,001b  0,670b  < 0,001b  0,037b 
< 9 anos 
9-12 anos  1,58 [1,23-2,00]  0,91 [0,65-1,26]  2,42 [1,84-3,18]  1,62 [1,12-2,34] 
> 12 anos  1,47 [1,12-1,92]  0,84 [0,56-1,26]  1,88 [1,32-2,68]  1,22 [0,70-2,11] 
IMC, grupos  0,065b  0,744b  < 0,001b  <0,001b 
< 25 kg/m2 
25 a 29,99kg/m2  0,75 [0,59-0,96]  0,90 [0,67-1,19]  0,50 [0,38-0,65]  0,52 [0,37-0,74] 
≥ 30kg/m2  0,92 [0,68-1,24]  0,97 [0,68-1,40]  0,29 [0,18-0,48]  0,52 [0,28-0,98] 
N° de pessoas do agregado familiar  < 0,001b  < 0,001b  < 0,001b  0,002b 
≤ 2 
2,17 [1,70-2,79]  2,07 [1,50-2,87]  2,40 [1,75-3,29]  1,00 [0,65-1,54] 
≥ 4  2,72 [2,15-3,45]  2,57 [1,88-3,51]  3,51 [2,60-4,73]  1,87 [1,23-2,84] 
Asma atual
Presente  1,84 [1,33-2,56]  2,90 [1,90-4,41]  0,79 [0,45-1,39]  0,90 [0,44-1,84] 
Doença cardíaca (autorreportada)
Presente  0,57 [0,41-0,79]  0,75 [0,48-1,17]  0,50 [0,31-0,78]  1,21 [0,60-2,44] 
Tabagismo
Fumador atual (versus não fumador)  7,75 [5,69-10,56]  7,82 [5,49-11,12]  6,81 [5,06-9,16]  7,09 [5,08-9,88] 

IC 95%: intervalo de confiança de 95%; NI: não incluído; IMC: Índice de massa corporal.

Os valores a negrito representam resultados estatisticamente significativos.

a

Referência: dos 18 aos 64 anos.

b

Valor de p para a tendência.

Tabagismo atual

Dezanove por cento da população portuguesa era fumadora atual e 17,2% ex-fumadora (tabela 3). Relativamente aos indivíduos com ≥ 18 anos, 19,8% eram fumadores atuais. A proporção mais elevada de fumadores atuais foi observada no grupo etário dos 35-44 anos (30,2%), verificando-se posteriormente uma diminuição progressiva. Nos grupos etários com mais de 44 anos, a prevalência de ex-fumadores ultrapassou a dos fumadores atuais. Globalmente, verificou-se uma prevalência mais elevada de fumadores atuais no sexo masculino, comparativamente com a observada nas mulheres (26,5 versus 12,2%, respetivamente; p<0,001); esta relação manteve-se em todos os grupos etários. Nos homens, o grupo etário entre os 35-44 anos foi o único que apresentou uma proporção de fumadores atuais mais elevada do que a de não fumadores (39,6 versus 38,9%); nas mulheres, a prevalência de fumadores atuais foi sempre mais baixa do que a dos que nunca fumaram.

A prevalência de fumadores atuais foi mais alta nos indivíduos com um estatuto socioeconómico mais elevado (tabela 3); na análise estratificada por sexo, esta associação só se verificou nas mulheres.

A idade média (DP) em que os participantes começaram a fumar foi de 17,2 (4,2) anos (17,2 (3,5) nos homens versus 17,6 (4,8) nas mulheres, p<0,001). Um em cada 5 participantes (21,6%) começou a fumar antes dos 15 anos.

Os fumadores atuais do sexo masculino fumavam, em média, mais cigarros por dia do que as mulheres (14,9 (13,2) versus 10,6 (7,4), p<0,001). Quase 10% (7,9%) dos fumadores atuais fumavam > 20 cigarros por dia (10,7% dos fumadores atuais do sexo masculino, 2,5% dos fumadores atuais do sexo feminino, p<0,001).

Não se observaram diferenças significativas na prevalência de fumadores atuais quando se compararam os indivíduos com asma com a população geral (17,8% versus 19,0%, respetivamente). Os indivíduos com doença cardíaca autorreportada apresentaram a prevalência mais baixa de fumadores atuais (7,8%) e a prevalência mais elevada de ex-fumadores (25,5 versus 16,3 nos indivíduos com asma versus 17,2% na população geral) (tabela 3).

Na análise multivariada, a probabilidade de ser um adulto fumador atual (tabela S4) foi mais elevada nos homens, nos indivíduos com mais instrução e nos expostos ao fumo ambiental do tabaco em casa (OR=7,32 [5,93-9,17]). Ter ≥ 65 anos (OR=0,41 [0,31-0,54]) associou-se a diminuição da probabilidade de ser fumador atual. O teste de Hosmer-Lemeshow revelou uma boa calibração (p=0,760) e o poder preditivo foi elevado (AUC=0,839).

Ao fazer a análise estratificada por sexo, o efeito da escolaridade manteve-se apenas nas mulheres (tabela 5).

Tabela 5.

Razão de probabilidades (Odds Ratio [OR]) de ser fumador atual (versus não fumador), em adultos, estratificado em função do sexo

Fatores  Sexo feminino (n=2207)Sexo masculino (n=1281)
  OR não ajustado [IC 95%]  OR ajustado [IC 95%]  OR não ajustado [IC 95%]  OR ajustado [IC 95%] 
Grupos etários
≥ 65 anosa  0,10 [0,07-0,15]  0,33 [0,20-0,54]  0,34 [0,25-0,44]  0,45 [0,32-0,63] 
Região  < 0,001b  NI  0,129b  NI 
Norte     
Centro  1,02 [0,68-1,50]    0,86 [0,63-1,16]   
Lisboa  2,13 [1,52-2,98]    1,26 [0,95-1,66]   
Alentejo/Algarve  1,58 [1,04-2,40]    1,27 [0,87-1,84]   
Madeira/Açores  2,29 [1,31-4,03]    1,07 [0,54-2,14]   
Estatuto socioeconómico  < 0,001b  0,021b  0,002b  0,207b 
Baixo 
Médio  10,84 [6,03-19,50]  2,52 [1,29-4,93]  1,90 [1,32-2,72]  1,39 [0,89-2,17] 
Elevado  28,55 [14,24-57,24]  2,94 [1,25-6,88]  1,86 [1,12-3,09]  1,03 [0,51-2,08] 
Escolaridade  < 0,001b  < 0,001b  0,011b  0,885b 
< 9 anos 
9-12 anos  7,24 [5,28-9.93]  3,22 [2,21-4,70]  1,42 [1,10-1,83]  0,96 [0,70-1,30] 
> 12 anos  8,70 [6,25-12.10]  3,64 [2,37-5,59]  1,39 [1,01-1,90]  1,07 [0,67-1,70] 
IMC, grupos  < 0,001b  0,138b  0,009b  0,048b 
< 25kg/m2 
25 a 29,99kg/m2  0,41 [0,30-0,56]  0,70 [0,49-0,99]  0,91 [0,71-1,15]  1,25 [0,95-1,66] 
≥ 30kg/m2  0,44 [0,29-0,66]  0,84 [0,53-1,34]  0,51 [0,33-0,79]  0,73 [0,45-1,18] 
N.° de pessoas do agregado familiar  < 0,001b  NI  0,017b  NI 
≤ 2     
2,03 [1,47-2.79]    1,47 [1,12-1,93]   
≥ 4  1,97 [1,44-2.68]    1,23 [0,93-1,62]   
Asma atual
Presente  0,88 [0,54-1,41]  0,67 [0,37-1,22]  0,86 [0,53-1,40]  0,89 [0,50-1,58] 
Doença cardíaca (autorreportada)
Presente  0,27 [0,16-0,45]  1,00 [0,54-1,83]  0,75 [0,50-1,11]  1,26 [0,78-2,04] 
Exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa
Exposto  10,14 [7,74-13,28]  7,30 [5,36-9,92]  7,91 [5,93-10,55]  7,47 [5,46-10,21] 

IC95%: intervalo de confiança a 95%; NI: não incluído; IMC: Índice de massa corporal.

Os valores a negrito representam resultados estatisticamente significativos.

a

Referência: dos 18 aos 64 anos.

b

Valor de p para a tendência.

Discussão

O nosso estudo mostrou, na população geral portuguesa, uma prevalência de exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa de 26,6%; as crianças e os adultos jovens foram os mais expostos (39,0%). A prevalência de consumo de tabaco na população geral foi de 19,0%. Ter asma atual associou-se positivamente à exposição ao fumo ambiental do tabaco.

Prevalência de exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa

O efeito das recentes políticas de controlo do consumo de tabaco na prevalência de exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa não pode ser rigorosamente avaliado, uma vez que os resultados dos estudos disponíveis são difíceis de comparar: as questões usadas e as definições de exposição são muito variáveis e a maioria dos trabalhos não apresenta informação explícita quanto à exposição em casa12,14,18,24. O Inquérito Nacional de Saúde de 2005-200614, por exemplo, refere a exposição ao fumo ambiental do tabaco em locais fechados, mas não especificamente em casa. O estudo Eurobarómetro, realizado em 200618, referia que a prevalência de participantes em cujas casas não era permitido fumar era de 29%, sugerindo que cerca de 71% da população estaria, possivelmente, exposta ao fumo ambiental do tabaco em casa; no Eurobarómetro 332 (de 2009)12, a possível exposição diminuiu para 34% da população. Tanto quanto é do nosso conhecimento, a definição usada no nosso estudo é semelhante apenas à de um outro estudo português recente, o ECOS201015; esse estudo, realizado em 2010, estimou que 15,7% da população portuguesa estava exposta ao fumo do tabaco no interior das suas casas, o que representa uma prevalência muito mais baixa do que a que reportamos. Existem algumas diferenças metodológicas que podem explicar esta discrepância: o estudo ECOS2010 recolheu dados de uma amostra de famílias portuguesas dispostas a serem contactadas periodicamente para responder a inquéritos relacionados com a saúde (painel ECOS); apenas indivíduos com ≥ 18 anos foram convidados a participar e não houve aleatorização no seio de cada agregado familiar.

Os nossos resultados são concordantes com os de outros estudos25-28 no que se refere a uma elevada prevalência de exposição a fumo ambiental do tabaco em crianças e adolescentes.

Prevalência do consumo atual de tabaco

Neste estudo, a prevalência de consumo de tabaco em Portugal foi mais baixa do que a reportada em estudos anteriores à Lei do tabaco de 2008 (fig. 1).

Figura 1.
(0.36MB).

Prevalência do consumo de tabaco em Portugal, na população com ≥ 15 anos (dados desde 1994), e evolução do preço do tabaco (maço de marca premium); são também apresentados dados estratificados em função do sexo12,15,18,24.

Estudos recentes12,14,15, realizados após a entrada em vigor da lei de controlo do tabagismo, em 2008, apresentavam uma prevalência estimada de fumadores atuais em Portugal que variava entre 16,4 e 25,5%; a nossa estimativa encontra-se no mesmo intervalo. Esta ampla variação reflete, provavelmente, diferentes métodos de entrevista, diferentes definições e diversas dimensões amostrais12,14,24. A tendência para uma ligeira diminuição da prevalência de tabagismo, mostrada na figura 1, não parece estar diretamente relacionada com o aumento do preço do tabaco ou com uma lei mais restritiva relativamente ao seu consumo. As tendências específicas para os sexos masculino e feminino, reportadas anteriormente13, são também apoiadas pelos dados deste estudo: a prevalência de fumadores atuais no sexo feminino tem vindo a aumentar nos últimos 15 anos, enquanto que no sexo masculino se regista uma diminuição gradual (fig. 1).

A prevalência mais elevada de fumadores atuais nas mulheres com estatuto socioeconómico mais elevado está em conformidade com outros dados relativos a Portugal29–31, mas difere dos de outros países30–32. Se esta discrepância pode estar relacionada com diferenças no estadio da epidemia tabágica30,31, também a capacidade económica para adquirir o tabaco poderá ter um forte impacto29.

Os indivíduos expostos ao fumo ambiental do tabaco em casa apresentavam o mais elevado OR (ajustado) para tabagismo atual. Este facto pode sugerir que a exposição ao fumo ambiental do tabaco é um fator de risco para começar a fumar25,33,34.

Prevalência de tabagismo e de exposição ao fumo ambiental do tabaco em indivíduos com asma ou doença cardíaca

Tanto quanto sabemos, em Portugal, nenhum outro estudo populacional, estimou a prevalência de tabagismo e de exposição ao fumo ambiental do tabaco em indivíduos asmáticos ou com doença cardíaca autorreportada.

A baixa prevalência de tabagismo em indivíduos com doença cardíaca poderá indicar que estes têm conhecimento dos efeitos nocivos do tabaco nas patologias cardíacas estabelecidas35.

As consequências do tabagismo e da exposição ao fumo ambiental do tabaco em indivíduos com asma36–39, bem como os efeitos benéficos de uma legislação antitabaco (associada, por exemplo, a uma taxa mais baixa de internamentos hospitalares, na criança, devidos a asma17) são cada vez mais reconhecidos. Apesar deste conhecimento, verificou-se que a prevalência de tabagismo nos asmáticos era sobreponível à observada na população geral; noutros estudos populacionais foram encontrados resultados similares39–45. O único estudo português46 que apresentou uma estimativa da prevalência de tabagismo atual em indivíduos com asma foi realizado numa consulta hospitalar de asma e a prevalência foi de 8%. Esta baixa prevalência foi explicada por um possível viés de seleção relacionado com o seguimento regular por pneumologistas46.

Vários estudos reportaram que, em doentes com asma, a prevalência de exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa é sobreponível à da população geral41,47,48. No nosso estudo, pelo contrário, a exposição ao fumo ambiental do tabaco foi mais elevada nos indivíduos com asma, o que é consistente com os resultados de Leech et al.49, no Canadá. Nesse estudo, foi sugerido que os resultados encontrados poderiam ser explicados por um aumento das notificações decorrente de uma maior sensibilização dos asmáticos relativamente à exposição ao fumo do tabaco49. Contudo, tendo em consideração a natureza transversal deste estudo, ao interpretar os resultados encontrados não é possível excluir a possibilidade de causalidade reversa, isto é, a exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa pode ser uma causa de asma.

Limitações

O processo de amostragem utilizando números de telefone fixos poderá constituir uma limitação, quer devido ao número cada vez maior de famílias que têm apenas telemóvel, quer à resistência aos inquéritos telefónicos50; além disso, pode também introduzir um viés de seleção, com uma subrepresentação de alguns grupos, nomeadamente de fumadores atuais51. Contudo, o uso, como alternativa, da rede de telefones móveis não permitiria uma estratificação geográfica, diminuiria o controlo do processo de amostragem e apresentaria taxas de resposta mais baixas51. O facto de os únicos dados disponíveis à data da colheita de dados serem provenientes do Censos 2001 pode ser outra limitação, uma vez que as alterações demográficas verificadas nos últimos anos podem ter influenciado os métodos de seleção da amostra; contudo, os dados do Censos 2011, necessários para a realização das ponderações, não estavam disponíveis no momento da planificação do estudo.

A autoavaliação e o relato, pelos participantes, do estado de tabagismo/exposição ao fumo do tabaco pode levar a uma subnotificação dos hábitos tabágicos52,53. A definição de fumador atual usada neste estudo não incluiu os fumadores ocasionais no grupo de fumadores atuais nem num grupo independente; a inclusão dos fumadores ocasionais seria uma mais-valia para o estudo e a sua ausência pode levar a uma estimativa por defeito da prevalência total de fumadores atuais. Além disso, só a exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa foi questionada, o que limita a comparação com outros estudos.

A definição de doenças através de questionários tem sido amplamente utilizada; contudo, podem ser usadas várias combinações de respostas. A que escolhemos está associada a uma maior especificidade e a uma prevalência de asma mais baixa20.

A única forma de conseguir estimativas comparáveis da prevalência de tabagismo e de exposição ao fumo ambiental do tabaco é fazer inquéritos repetidos à população, usando amostras representativas, selecionadas aleatoriamente e de dimensão suficientemente grande, com questionários e definições semelhantes2. Os métodos destinados a aumentar o rigor da informação (por exemplo, cotinina salivar) estão reservados para amostras mais pequenas e podem vir a ser incluídas em estudos futuros.

Em conclusão, a prevalência de exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa foi mais elevada do que a anteriormente publicada para Portugal usando a mesma definição. Os nossos resultados sugerem que as crianças/adolescentes e os indivíduos com asma, mas não os indivíduos com doença cardíaca, podem ter maior risco de exposição ao fumo ambiental do tabaco em casa. Este estudo apoia uma tendência decrescente da prevalência de consumo de tabaco nos homens portugueses, mas uma tendência crescente nas mulheres.

Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado verbal para participar nesse estudo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Financiamento

Este artigo foi financiado pela Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica e pela Sociedade Portuguesa de Pneumologia.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Agradecimentos

Agradecemos ao Professor Luís Delgado pelas suas contribuições e colaboração neste trabalho.

Apêndice
Material adicional

Pode consultar o material adicional para este artigo na sua versão eletrónica disponível em doi:10.1016/j.rppneu.2013.01.002.

Bibliografia
1
European Comission ASPECT Consortium. Tobacco or health in the European Union: Past, present and future. Luxembourg: European Commission. Disponível em: http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/tobacco_fr_en.pdf [citado 27 Abr 2011].
2
World Health Organization
WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2009: Implementing smoke-free environments
WHO, (2009)
3
US Department of Health and Human Services
The health consequences of smoking: A report of the surgeon general
Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, (2004)
4
US Department of Health and Human Services
The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: A report of the surgeon general
Centers for Disease Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, (2006)
5
Action on smoking and health (ASH-UK). Tobacco: Global trends, 2007 [atualizado Ago 2007; citado 28 Set 2011]. Disponível em: http://www.ash.org.uk/files/documents/ASH_562.pdf
6
M. Oberg,M.S. Jaakkola,A. Woodward,A. Peruga,A. Prüss-Ustün
Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: A retrospective analysis of data from 192 countries
7
A.K. McClave,N. Whitney,S.L. Thorne,P. Mariolis,S.R. Dube,M. Engstrom
Adult tobacco survey – 19 states, 2003-2007
MMWR Surveill Summ, 59 (2010), pp. 1-75
8
D.T. Levy,F. Chaloupka,J. Gitchell
The effects of tobacco control policies on smoking rates: A tobacco control scorecard
J Public Health Manag Pract, 10 (2004), pp. 338-353
9
World Health Organization
WHO Framework Convention on Tobacco Control
WHO, (2003)
10
Assembleia da República. Lei n.° 37/2007 de 14 de agosto. Diário da República. 2007; 1.a série (156):5277–85.
11
Instituto Nacional de Estatística, Instituto Nacional Doutor Ricardo Jorge. 4.° Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006: Destaque. Lisboa 2009.
12
TNS Opinion & Social. Special Eurobarometer 332: Tobacco. Brussels: European Comission [citado 26 Abr 2011]. Disponível em: http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_332_en.pdf
13
J. Precioso,J. Calheiros,D. Pereira,H. Campos,H. Antunes,L. Rebelo
Prevalence and smoking trends in Portugal and Europe
Acta Med Port, 22 (2009), pp. 335-348
14
INFOTABAC, Direção-Geral de Saúde. Avaliação Intercalar do Impacte da Nova Legislação de Prevenção do Tabagismo (Lei 37/2007, de 14 de agosto) [atualizado Abr 2010; citado 11 Fev 2011]. Disponível em: http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i012662.pdf
15
Direção-Geral da Saúde. Avaliação da lei do tabaco em Portugal 2008-2010. Infotabac relatório: Primeira avaliação do impacto da aplicação da Lei do Tabaco. Direção-Geral de Saúde, Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge [atualizado Abr 2011; citado 28 Set 2011]. Disponível em: http://www.coppt.pt/attachments/186_201103-i014123.pdf
16
P.C. Akhtar,S.J. Haw,D.B. Currie,R. Zachary,C.E. Currie
Smoking restrictions in the home and secondhand smoke exposure among primary schoolchildren before and after introduction of the Scottish smoke-free legislation
Tob Control, 18 (2009), pp. 409-415 http://dx.doi.org/10.1136/tc.2009.030627
17
D. Mackay,S. Haw,J.G. Ayres,C. Fischbacher,J.P. Pell
Smoke-free legislation and hospitalizations for childhood asthma
N Engl J Med, 363 (2010), pp. 1139-1145 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1002861
18
TNS Opinion & Social. Special Eurobarometer 272c/Wave 66.2: Attitudes of Europeans towards Tobacco. Brussels: European Commission [citado 24 Mai 2011]. Disponível em: http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/ebs272c_en.pdf
19
Contreiras T, Nunes B, Branco MJ. Em Casa, pelo telefone, Observamos Saúde: Descrição e avaliação de uma metodologia. Instituto Nacional de Súde Ricardo Jorge [atualizado 2003; citado 28 Set 2011]. Disponível em: http://www.insa.pt/sites/INSA/Portugues/Publicacoes/Outros/Documents/Epidemiologia/proj_ecos_ecptos_onsa.pdf
20
A. Sa-Sousa,M. Morais-Almeida,L.F. Azevedo,R. Carvalho,T. Jacinto,A. Todo-Bom
Prevalence of asthma in Portugal - The Portuguese National Asthma Survey
Clin Transl Allergy, 2 (2012), pp. 15 http://dx.doi.org/10.1186/2045-7022-2-15
21
Burney P, Jarvis D. Protocol for the European Community Respiratory Health Survey II. London. 2002.
22
P.G. Burney,C. Luczynska,S. Chinn,D. Jarvis
The European Community Respiratory Health Survey
Eur Respir J, 7 (1994), pp. 954-960
23
World Health Organization
Obesity: preventing and managing tthe global epidemic
WHO, (2000)
24
A. Machado,R. Nicolau,C. Matias Dias
Tobacco consumption by the portuguese population. Data from the 2005-2006 National Health Survey
Rev Port Pneumol, 15 (2009), pp. 1005-1027
25
A.C. Lacerda,M.F. Cardoso
Smoking among Portuguese teenagers: Assessing school, peer and family factors of vulnerability and protection
Rev Port Saúde Pública, 27 (2009), pp. 17-25
26
C. Constant,I. Sampaio,F. Negreiro,P. Aguiar,A.M. Silva,M. Salgueiro
Environmental tobacco smoke (ETS) exposure and respiratory morbidity in school age children
Rev Port Pneumol, 17 (2011), pp. 20-26
27
J. Precioso,C. Samorinha,J.M. Calheiros,M. Macedo,H. Antunes,H. Campos
Second hand smoke (SHS) exposure in children. An evaluation of a preventative measure
Rev Port Pneumol, 16 (2010), pp. 57-72
28
P. Kum-Nji,L. Meloy,H.G. Herrod
Environmental tobacco smoke exposure: Prevalence and mechanisms of causation of infections in children
Pediatrics, 117 (2006), pp. 1745-1754 http://dx.doi.org/10.1542/peds.2005-1886
29
A.C. Santos,H. Barros
Smoking patterns in a community sample of Portuguese adults, 1999-2000
Prev Med, 38 (2004), pp. 114-119
30
A.E. Cavelaars,A.E. Kunst,J.J. Geurts,R. Crialesi,L. Grötvedt,U. Helmert
Educational differences in smoking: International comparison
BMJ, 320 (2000), pp. 1102-1107
31
M. Huisman,A. Kunst,J. Mackenbach
Educational inequalities in smoking among men and women aged 16 years and older in 11 European countries
Tob Control, 14 (2005), pp. 106-113 http://dx.doi.org/10.1136/tc.2004.008573
32
M.M. Schaap,A.E. Kunst,M. Leinsalu,E. Regidor,A. Espelt,O. Ekholm
Female ever-smoking, education, emancipation and economic development in 19 European countries
Soc Sci Med, 68 (2009), pp. 1271-1278 http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2009.01.007
33
C.C. Voorhees,C. Ye,O. Carter-Pokras,L. MacPherson,M. Kanamori,G. Zhang
Peers, tobacco advertising, and secondhand smoke exposure influences smoking initiation in diverse adolescents
Am J Health Promot, 25 (2011), pp. e1-e11 http://dx.doi.org/10.4278/ajhp.091222-QUAN-397
34
M.P. Wang,S.Y. Ho,T.H. Lam
Parental smoking, exposure to secondhand smoke at home, and smoking initiation among young children
Nicotine Tob Res, 13 (2011), pp. 827-832 http://dx.doi.org/10.1093/ntr/ntr083
35
J. Barnoya,S.A. Glantz
Cardiovascular effects of secondhand smoke: Nearly as large as smoking
Circulation, 111 (2005), pp. 2684-2698 http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.492215
36
L. Vignoud,I. Pin,A. Boudier,C. Pison,R. Nadif,N. Le Moual
Smoking and asthma: Disentangling their mutual influences using a longitudinal approach
Respir Med, 105 (2011), pp. 1805-1814 http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2011.07.005
37
N.C. Thomson,R. Chaudhuri,E. Livingston
Active cigarette smoking and asthma
Clin Exp Allergy, 33 (2003), pp. 1471-1475
38
A. Pietinalho,A. Pelkonen,P. Rytilä
Linkage between smoking and asthma
39
V. Siroux,I. Pin,M.P. Oryszcyn,N. Le Moual,F. Kauffmann
Relationships of active smoking to asthma and asthma severity in the EGEA study. Epidemiological study on the Genetics and Environment of Asthma
Eur Respir J, 15 (2000), pp. 470-477
40
N.C. Thomson,R. Chaudhuri,E. Livingston
Asthma and cigarette smoking
Eur Respir J, 24 (2004), pp. 822-833 http://dx.doi.org/10.1183/09031936.04.00039004
41
R.A. Silverman,E.D. Boudreaux,P.G. Woodruff,S. Clark,C.A. Camargo
Cigarette smoking among asthmatic adults presenting to 64 emergency departments
Chest, 123 (2003), pp. 1472-1479
42
M.O. Turner,K. Noertjojo,S. Vedal,T. Bai,S. Crump,J.M. Fitzgerald
Risk factors for near fatal asthma. A case-control study in hospitalized patients with asthma
Am J Respir Crit Care Med, 157 (1998), pp. 1804-1809 http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.157.6.9708092
43
S.N. Patel,C.L. Tsai,E.D. Boudreaux,J.H. Kilgannon,A.F. Sullivan,D. Blumenthal
Multicenter study of cigarette smoking among patients presenting to the emergency department with acute asthma
Ann Allergy Asthma Immunol, 103 (2009), pp. 121-127 http://dx.doi.org/10.1016/S1081-1206(10)60164-0
44
M.D. Eisner,E.H. Yelin,L. Trupin,P.D. Blanc
Asthma and smoking status in a population-based study of California adults
Public Health Rep, 116 (2001), pp. 148-157
45
N.T. Vozoris,M.B. Stanbrook
Smoking prevalence, behaviours, and cessation among individuals with COPD or asthma
Respir Med, 105 (2011), pp. 477-484 http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2010.08.011
46
B. Seabra,M. Guimarães,A. Carvalho,R. Duarte
The smoking rate and its repercussions on an asthmatic population sample
Rev Port Pneumol, 14 (2008), pp. 617-624
47
S. Yun,F. Chanetsa,A. Kelsey,B.-P. Zhu
Active and passive smoking among asthmatic Missourians: Implications for health education
48
D. Gupta,A.N. Aggarwal,K. Chaudhry,S.K. Chhabra,G.A. D'Souza,S.K. Jindal
Household environmental tobacco smoke exposure, respiratory symptoms and asthma in non-smoker adults: A multicentric population study from India
Indian J Chest Dis Allied Sci, 48 (2006), pp. 31-36
49
J.A. Leech,K. Wilby,E. McMullen
Environmental tobacco smoke exposure patterns: A subanalysis of the Canadian Human Time-Activity Pattern Survey
Can J Public Health, 90 (1999), pp. 244-249
50
M. Boland,M.R. Sweeney,E. Scallan,M. Harrington,A. Staines
Emerging advantages and drawbacks of telephone surveying in public health research in Ireland and the U.K.
BMC Public Health, 6 (2006), pp. 208 http://dx.doi.org/10.1186/1471-2458-6-208
51
D. Grande,A.W. Taylor
Sampling and coverage issues of telephone surveys used for collecting health information in Australia: Results from a face-to-face survey from 1999 to 2008
BMC Med Res Methodol, 10 (2010), pp. 77 http://dx.doi.org/10.1186/1471-2288-10-77
52
A.J. Wells,P.B. English,S.F. Posner,L.E. Wagenknecht,E.J. Perez-Stable
Misclassification rates for current smokers misclassified as nonsmokers
Am J Public Health, 88 (1998), pp. 1503-1509
53
L.E. Wagenknecth,G.L. Burke,L.L. Perkins,N.J. Haley,G.D. Friedman
Misclassification of smoking status in the CARDIA study: A comparison of self-report with serum continine levels
Am J Public Health, 82 (1992), pp. 33-36

Warning: Invalid argument supplied for foreach() in /var/www/html/includes_ws/librerias/html/item.php on line 1203
Copyright © 2012. Sociedade Portuguesa de Pneumologia