Artigo original
Preditores de conversão tardia dos exames micobacteriológicos direto e cultural de expetoração numa população portuguesa com tuberculose pulmonar
Predictors of delayed sputum smear and culture conversion among a Portuguese population with pulmonary tuberculosis
P. Caetano Motaa,, , A. Carvalhob,c, I. Valented, R. Bragad, R. Duarteb,c,e
a Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal
b Centro de Diagnóstico Pneumológico de Vila Nova de Gaia, Vila Nova de Gaia, Portugal
c Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal
d Serviço de Patologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal
e Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal
Recebido 08 Julho 2011, Aceitaram 07 Dezembro 2011
Resumo
Introdução

A ausência de conversão dos exames micobacteriológicos direto e/ou cultural de expetoração após 2 meses de tratamento para a tuberculose (TB) tem sido considerado um preditor do grau de infeciosidade do doente e de falência terapêutica. Os autores estabeleceram por objetivo a identificação dos fatores associados com a conversão tardia dos exames direto e cultural de expetoração num grupo de doentes com TB pulmonar sob tratamento antibacilar.

Material e métodos

Coorte retrospetiva de 136 doentes adultos com TB pulmonar, confirmada por exame cultural de expetoração, referenciados a um Centro de Diagnóstico Pneumológico urbano. Foram analisadas variáveis sócio-demográficas, clínicas, radiológicas, microbiológicas e relacionadas com a terapêutica.

Resultados

A mediana de idades foi 41,0 (intervalo interquartil [IIQ] 18,0) anos e 75,0% dos doentes eram do género masculino. A conversão tardia dos exames de expetoração direto e cultural ocorreu em 25,4% (30/118) e 27,2% (37/136) dos doentes, respetivamente. Pela análise multivariada, a idade ≥ 50 anos (odds ratio [OR] 4,4, intervalo de confiança [IC] 95% 1,5-13,3), o género masculino (OR 10,8, IC 95% 1,3-91,1), e a carga bacilar > 1-9 bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR)/campo (3+) (OR 11,7, IC 95% 1,4-100,6) estiveram significativamente associados com a positividade persistente do exame direto, após 2 meses de tratamento. O envolvimento radiológico bilateral (OR 3,7, IC 95% 1,5-9,0) e a contagem de colónias > 100 (3+) (OR 5,8, IC 95% 1,2-27,4) estiveram significativamente associados com a positividade persistente do exame cultural.

Conclusões

A conversão tardia dos exames direto e cultural de expetoração ocorreu em cerca de um terço dos doentes. A idade mais avançada, o género masculino e a elevada carga bacilar estiveram independentemente associados com a conversão tardia do exame direto de expetoração. O envolvimento radiológico bilateral e a contagem de colónias mais elevada estiveram independentemente associados com a conversão tardia do exame cultural.

Abstract
Introduction

Failure of sputum smear and/or culture conversion after 2 months of tuberculosis (TB) treatment has been considered a predictor of patient infectivity and treatment failure. We aimed to identify the factors associated with delayed sputum smear and culture conversion in patients with pulmonary TB who were given anti-TB treatment.

Material and methods

Retrospective cohort of 136 adult patients with sputum culture-proven pulmonary TB referred to an urban Chest Disease Centre. Socio-demographic, clinical, radiological, microbiological, and therapeutic data were evaluated.

Results

The median age was 41.0 (interquartile range [IQR] 18.0) years and 75.0% of patients were male. Delayed sputum smear and culture conversion occurred in 25.4% (30/118) and 27.2% (37/136) of patients, respectively. Multivariate analysis indicated that age ≥ 50 years (odds ratio [OR] 4.4, 95% confidence interval [CI] 1.5-13.3), male gender (OR 10.8, 95% CI 1.3-91.1), and smear grade > 1-9 acid fast bacilli (AFB)/field (3+) (OR 11.7, 95% CI 1.4-100.6) were significantly associated with persistent smear positivity after 2 months of treatment. Bilateral radiological involvement (OR 3.7, 95% CI 1.5-9.0) and colony count > 100 (3+) (OR 5.8, 95% CI 1.2-27.4) were significantly associated with persistent culture positivity.

Conclusions

Delayed sputum smear and culture conversion occurred in about one third of patients. Older age, male gender, and higher bacillary load were independently associated with delayed smear conversion. Bilateral radiological involvement and higher colony count were independently associated with delayed culture conversion.

Palavras-chave
Tuberculose, Expetoração, Exame direto, Exame cultural, Conversão tardia
Keywords
Tuberculosis, Sputum, Smear, Culture, Delayed conversion
Introdução

O sucesso do controlo da tuberculose (TB) depende de uma prevenção precoce e eficaz da transmissão do Mycobacterium tuberculosis (MT) a partir de doentes infeciosos. A esterilização da expetoração constitui um ponto cardinal para o sucesso terapêutico e baixa infeciosidade do doente, sendo usada para melhor determinar o tempo de duração do isolamento da via aérea em contexto hospitalar e de ambulatório. Nos países de maiores recursos, a documentação da conversão do exame cultural é atualmente recomendada antes do término do tratamento antibacilar1,2. Apesar da discordância entre os resultados dos exames direto e cultural (abaixo referida), o exame direto é mais rápido, simples e económico do que o cultural, sendo por isso largamente utilizado para o diagnóstico e a monitorização terapêutica em áreas de recursos mais limitados1.

Alguns estudos reportaram que o número de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) diminui rapidamente após o início da terapêutica e que 80-85% dos doentes com TB tornam-se não infeciosos cerca de 2 semanas depois3–5. Contudo, Wang et al.6 estimou que mais de 50% dos doentes com TB provavelmente mantêm-se contagiosos após 2 semanas de tratamento. Tal salienta a importância de uma monitorização regular do resultado dos exames direto e cultural de expetoração até à obtenção de 3 amostras negativas consecutivas de forma a estabelecer o tempo necessário para o isolamento respiratório e providenciar a proteção adequada dos contactos não infetados, situação já reportada previamente por Clancy7. Estudos epidemiológicos indicaram que a proporção de doentes com TB que permanecem com exames diretos de expetoração positivos após 2 meses de tratamento pode ser superior a 20% (3,3-25,3%)6–13. Outros estudos indicam que a ausência de conversão do exame direto e/ou cultural ao 2° mês de tratamento constitui um preditor de infeciosidade do doente e da falência do tratamento6,8–11,14. Portanto, a identificação dos seus fatores de risco é muito importante para as políticas de controlo da TB e alocação dos recursos de saúde pública. Muitos estudos6,13,15–18 revelaram que o género masculino, a diabetes mellitus, o tabagismo, a doença radiológica extensa, a cavitação, a carga bacilar, bem como outros fatores aumentam o risco de infeciosidade da TB. Contudo, alguns dos resultados destes estudos eram inconsistentes devido a diferenças metodológicas, como a aplicação da conversão do exame direto em detrimento do exame cultural. Em particular, de acordo com investigações prévias, pode haver uma discordância entre os resultados dos exames direto e cultural aos 2 meses, e cerca de 30% dos doentes com TB com negativação do exame cultural permanecem com exame direto positivo19–21. Tal deve-se à presença de BAAR não viáveis, colonização por micobactérias não tuberculosas, ou resultados falso-positivos19–21. Uma revisão sistemática e meta-análise recente realizada por Horne et al. concluiu que tanto o exame direto quanto o cultural têm baixa sensibilidade e especificidade para outcomes como falência terapêutica e recidiva22. Esta posição foi argumentada por alguns autores23 no que se refere a questões metodológicas, contudo, Su et al. demonstrou que o limitado valor preditivo do exame direto aos 2 meses para a conversão da cultura era devido ao significativo impacto clínico de alguns fatores, para além do estado do exame direto, como cavitação, resistência à rifampicina, e aplicação da terapêutica observada diretamente (TOD)24.

O desaparecimento de BAAR dos exames direto e cultural consiste no determinante mais amplamente aceite do tempo de isolamento e tratamento de doentes com TB, apesar de alguma precaução e juízo clínico deverem ser aplicados na interpretação dos seus resultados, sobretudo relativamente ao exame direto. O presente estudo foi elaborado de forma a determinar o tempo de conversão dos exames direto e cultural e a identificar os potenciais preditores de conversão tardia dos mesmos em doentes com TB pulmonar.

Material e métodosDesenho do estudo e população

Coorte retrospetiva de doentes adultos com o diagnóstico de TB pulmonar, confirmado por exame cultural de expetoração, referenciados a um Centro de Diagnóstico Pneumológico urbano (Vila Nova de Gaia, Portugal), entre janeiro de 2006 a junho de 2009.

Dados sócio-demográficos, clínicos, microbiológicos, radiológicos e relacionados com a terapêutica foram obtidos através dos processos dos doentes e das bases do Plano Nacional de Luta contra a Tuberculose.

Foram estabelecidos como critérios de exclusão: multirresistência, incapacidade de obter expetoração para análise, abandono, transferência para outra instituição, ou morte durante o tratamento.

Exames micobacteriológicos de expetoração – direto e cultural

A análise do exame direto para deteção de BAAR foi feita por microscopia de fluorescência e/ou coloração de Ziehl-Neelsen e a respetiva quantificação por categorias padrão e equivalentes: 1-9 BAAR/100 campos (1+); 1-9 BAAR/10 campos (2+); 1-9 BAAR/campo (3+); e > 9 BAAR/campo (4+)25,26.

As amostras foram cultivadas em meio líquido BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson) e/ou em meio sólido Lowenstein-Jensen (Bio-Rad) e a quantificação do número de colónias foi realizada da seguinte forma: < 10 colónias (1+); 10-100 colónias (2+); > 100 colónias (3+); e confluência (4+), de acordo com os critérios laboratoriais de referência. Todas as primeiras culturas positivas foram submetidas a estes de identificação do MT e testes de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) (método da concentração inibitória mínima).

Características radiológicas

As telerradiografias torácicas foram caracterizadas de acordo com extensão da doença (unilateral, bilateral) e presença de cavitação.

Tratamento e monitorização

O esquema terapêutico clássico com duração de 6 meses, de acordo com os consensos internacionais, foi aplicado (fase inicial (2 meses): isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), e etambutol (E), diariamente; fase de continuação (4 meses): H e R diariamente), e alterado nos doentes com doença hepática e/ou renal concomitante, na presença de efeitos adversos, e de acordo com os resultados do TSA, se necessário. A estratégia terapêutica TOD foi assegurada durante todo o período de tratamento. Os exames direto e cultural de expetoração foram realizados no início, aos 2 meses, e no fim do tratamento. Contudo, o exame direto foi realizado a cada 2 semanas até à obtenção de 3 amostras negativas consecutivas e o exame cultural mensalmente até à obtenção de 2 amostras negativas consecutivas27.

Definições

A conversão do exame direto foi definida na presença de 3 amostras negativas consecutivas. O tempo de conversão dos exames direto e cultural foi calculado desde a data de início de tratamento até à data da primeira amostra negativa. A conversão tardia dos exames direto e cultural foi definida perante a positividade persistente desses exames após 2 meses de tratamento antibacilar.

Análise estatística

A análise estatística foi feita através do programa SPSS versão 17 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Todas as probabilidades foram bicaudais e os valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

Os dados foram descritos em mediana e intervalo interquartil (IIQ) para as variáveis quantitativas (distribuição não normal) e como contagens e proporções para as variáveis qualitativas. A comparação de variáveis quantitativas foi feita através do teste Mann-Whitney. O teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher foram usados para comparar variáveis categóricas sempre que apropriado.

A conversão tardia dos exames direto e cultural foi considerada uma variável dicotómica dependente. As variáveis com significado estatístico e com significado biológico plausível na análise univariada foram introduzidas num modelo de regressão logística (método forward stepwise) de forma a identificar os fatores independentemente associados com o outcome de conversão tardia. Os odds ratios (OR) e intervalos de confiança de 95% (IC 95%) foram determinados.

Resultados

Foram analisados retrospetivamente um total de 136 doentes. A mediana de idades foi 41,0 (IIQ 18,0) anos, e 75,0% dos doentes eram do género masculino. As características sócio-demográficas e as co-morbilidados dos doentes incluídos estão representadas na tabela 1. Todos os doentes tinham TB pulmonar confirmada por exame cultural de expetoração e 118 doentes (86,8%) apresentavam simultaneamente exame direto positivo.

Tabela 1.

Características sócio-demográficas e co-morbilidades da população

Características  Todos os doentes (n = 136) 
Idade (anos)  41,0 (IIQ 18,0) 
Género, n (%)
Feminino / Masculino  34 (25,0) / 102 (75,0) 
Desemprego, n (%)
Sim / Não  50 (36,8) / 86 (63,2) 
Imigrante, n (%)
Sim / Não  6 (4,4) / 130 (95,6) 
Reclusão, n (%)
Sim / Não  2 (1,5) / 134 (98,5) 
Sem-abrigo, n (%)
Sim / Não  6 (4,4) / 130 (95,6) 
Residência comunitária, n (%)
Sim / Não  3 (2,2) / 133 (97,8) 
Tabagismo ativo, n (%)
Sim / Não  75 (72,8) / 28 (27,2) 
Alcoolismo, n (%)
Sim / Não  21 (15,4) / 115 (84,6) 
Utilizadores de drogas, n (%)
Sim / Não  15 (11,0) / 121 (89,0) 
Infeção pelo VIH, n (%)
Sim / Não  15 (11,0) / 121 (89,0) 
DM, n (%)
Sim / Não  10 (7,4) / 126 (92,6) 
Neoplasia, n (%)
Sim / Não  5 (3,7) / 131 (96,3) 
TB prévia, n (%)
Sim / Não  12 (8,8) / 124 (91,2) 
Peso, n (%)
< 60 Kg / ≥ 60 Kg  72 (57,1) / 54 (42,9) 

As variáveis quantitativas são expressas em mediana e intervalo interquartil (IIQ).

DM: diabetes mellitus; TB: tuberculose;VIH: vírus da imunodeficiência humana.

O tempo mediano de conversão dos exames direto e cultural foi 46 (1-343) dias e 46 (1-127) dias, respetivamente. Após 2 meses de tratamento, 25,4% (30/118) e 27,2% (37/136) dos doentes permaneciam com exame direto e cultural positivo, respetivamente. Entre os 30 doentes com conversão tardia do exame direto, 6 atingiram conversão do exame cultural aos 2 meses. Na tabela 2 estão representados alguns dados dos doentes incluídos relacionados com a TB.

Tabela 2.

Características da TB e tratamento antibacilar

Características  Todos os doentes (n = 136) 
TB pulmonar / extra-pulmonar, n (%)  128 (94,1) / 8 (5,9) 
Envolvimento radiológico, n (%)
Unilateral / Bilateral  79 (61,2) / 50 (38,8) 
Cavitação, n (%)
Sim / Não  92 (67,6) / 44 (32,4) 
Carga bacilar, n (%)
1-9 BAAR/100 campos (1+)  6 (6,5) 
1-9 BAAR/10 campos (2+)  14 (15,0) 
1-9 BAAR/campo (3+)  24 (25,8) 
> 9 BAAR/campo (4+)  49 (52,7) 
Contagem de colónias, n (%)
< 10 (1+)  8 (7,3) 
10-100 (2+)  15 (13,8) 
> 100 (3+)  27 (24,8) 
confluência (4+)  59 (54,1) 
Teste sensibilidade antimicrobiana, n (%)
Sensível  126 (92,7) 
Resistência à isoniazida  1 (0,7) 
Resistência à estreptomicina  7 (5,1) 
Resistência à isoniazida e estreptomicina  2 (1,5) 
Toxicidade terapêutica, n (%)
Sim / Não  17 (14,4) / 101 (85,6) 

BAAR: bacilos álcool-ácido resistentes;TB: tuberculose.

Fatores associados com a conversão do exame direto de expetoração

O género masculino [55,0 (IIQ 53,0) dias vs 34,0 (IIQ 24,5) dias; p = 0,028], o tabagismo ativo [54,0 (IIQ 48,0) dias vs 28,0 (IIQ 33,5) dias; p = 0,004], e as cargas bacilares mais elevadas [1+: 24,0 (IIQ 14,0) dias vs 2+: 35,0 (IIQ 36,3) dias vs 3+: 53,0 (IIQ 54,5) dias vs 4+: 62,0 (IIQ 62,5) dias; p = 0,001] estiveram associados a um maior tempo de conversão do exame direto.

Pela análise univariada, o risco de um exame direto permanecer positivo aos 2 meses de tratamento foi superior nos doentes com idade ≥ 50 anos, do género masculino, e com carga bacilar > 3+ (tabela 3). Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas relativamente às outras variáveis analisadas, nomeadamente, imigração, reclusão, sem-abrigo, residência comunitária, hábitos alcoólicos e toxifílicos, diabetes mellitus, neoplasias, TB prévia, extensão TB (pulmonar ou extra-pulmonar), tratamento antibacilar alternativo, e toxicidade terapêutica.

Tabela 3.

Fatores associados com a conversão tardia dos exames micobacteriológicos direto e cultural de expetoraçãoa (análise univariada)

  Conversão tardia exame diretoConversão tardia exame cultural
  n (%)  Valor p  n (%)  Valor p 
Idade (anos)
< 50  15 (17,9)  0,003  24 (25,0)  0,371 
≥ 50  15 (44,1)    13 (32,5)   
Género
Feminino  2 (6,9)  0,008  7 (20,6)  0,317 
Masculino  28 (31,5)    30 (29,4)   
Desemprego
Sim  14 (29,2)  0,439  19 (38,0)  0,031 
Não  16 (22,9)    18 (20,9)   
Tabagismo ativo
Sim  21 (30,9)  0,065  25 (33,3)  0,124 
Não  3 (12,0)    5 (17,9)   
Infeção VIH
Sim  4 (36,4)  0,468  8 (53,3)  0,028 
Não  26 (24,3)    29 (24,0)   
Peso (Kg)
< 60  12 (19,4)  0,082  17 (23,6)  0,228 
≥ 60  16 (34,0)    18 (33,3)   
Envolvimento radiológico
Unilateral  15 (23,4)  0,613  15 (19,0)  0,005 
Bilateral  13 (27,7)    21 (42,0)   
Cavitação
Sim  22 (25,0)  0,856  30 (32,6)  0,041 
Não  8 (26,7)    7 (15,9)   
Carga bacilar
1+ / 2+  1 (5,0)  0,010  3 (15,0)  0,078 
3+ / 4+  25 (34,2)    26 (35,6)   
Contagem de colónias
1+ / 2+  1 (9,1)  0,278  2 (8,7)  0,018 
3+ / 4+  24 (28,2)    29 (33,7)   
Sensibilidade fármacos
Sensível  28 (25,7)  1,000  4 (27,0)  1,000 
Resistente > 1 fármaco  2 (22,2)    3 (30,0)   

VIH: vírus da imunodeficiência humana.

a

Conversão tardia dos exames direto e cultural de expetoração: exame direto e cultural de expetoração persistentemente positivo ao fim de 2 meses de tratamento antibacilar.

A análise de regressão logística multivariada indicou que todas estas 3 variáveis significativas na análise univariada estavam independentemente associadas com a conversão tardia do exame direto (idade ≥ 50 anos: OR 4,4, IC 95% 1,5-13,3; género masculino: OR 10,8, IC 95% 1,3-91,1; carga bacilar > 3+: OR 11,7, IC 95% 1,4-100,6) (tabela 4).

Tabela 4.

Regressão logística multivariada das variáveis significativamente associadas com a conversão tardia dos exames micobacteriológicos direto e cultural da expetoração

Variável dependente  Variável independente  OR  IC 95%  Valor p 
Conversão exame diretoIdade ≥ 50 anos  4,4  1,5-13,3  0,008 
Género masculino  10,8  1,3-91,1  0,029 
Carga bacilar (3+ / 4+)  11,7  1,4-100,6  0,025 
Conversão exame culturalEnvolvimento radiológico bilateral  3,7  1,5-9,0  0,005 
Contagem de colónias (3+ / 4+)  5,8  1,2-27,4  0,027 

OR: odds ratio; IC 95%: intervalo de confiança de 95%.

Fatores associados com a conversão do exame cultural de expetoração

O desemprego [56,0 (IIQ 55,0) dias vs 41,5 (IIQ 46,3) dias; p = 0,046], o tabagismo ativo [58,0 (IIQ 47,0) dias vs 33,5 (IIQ 40,3) dias; p = 0,022], o envolvimento radiológico bilateral [59,5 (IIQ 64,8) dias vs 41,0 (IIQ 43,0) dias; p = 0,011], a doença cavitária [57,0 (IIQ 49,8) dias vs 35,0 (IIQ 42,3) dias; p = 0,006], e as contagens de colónias mais elevadas [1+: 20,5 (IIQ 28,5) dias vs 2+: 27,0 (IIQ 26,0) dias vs 3+: 39,0 (IIQ 33,0) dias vs 4+: 66,0 (IIQ 54,0) dias; p < 0,001] estiveram associadas a um maior tempo de conversão do exame cultural.

Pela análise univariada, o risco de um exame cultural permanecer positivo aos 2 meses de tratamento foi superior nos doentes desempregados, com infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), com envolvimento radiológico bilateral, doença cavitária, e com contagem de colónias > 3+ (tabela 3).

A análise de regressão logística multivariada revelou que só o envolvimento radiológico bilateral (OR 3,7, IC 95% 1,5- 9,0) e a contagem de colónias > 3+ (OR 5,8, IC 95% 1,2-27,4) estavam independentemente associados com a conversão tardia do exame cultural (tabela 4).

Discussão

Uma monitorização regular dos exames micobacteriológicos direto e cultural de expetoração durante o tratamento antibacilar permite avaliar a conversão desses exames, evento importante para o planeamento terapêutico e aconselhamento dos doentes com TB28, sobretudo nos países com incidência intermédia de TB, como Portugal29.

No presente estudo, os autores analisaram, de forma independente, os resultados dos exames direto e cultural de doentes com TB pulmonar. Os tempos medianos de conversão dos exames direto e cultural foram superiores a um mês, apesar dos respetivos intervalos serem amplos e variáveis podendo demonstrar a influência de diferentes fatores. O tabagismo ativo e a carga bacilar global (representada através da quantificação do número de BAAR e contagem de colónias) estiveram associadas a um maior tempo de conversão para ambos os exames. O género masculino esteve associado a um tempo de conversão do exame direto maior e o desemprego, o envolvimento radiológico bilateral, e a doença cavitária estiveram associados a tempo de conversão do exame cultural maior. O intervalo do tempo de conversão do exame direto foi superior ao do exame cultural, provavelmente devido à presença de bacilos não viáveis20,24.

Os resultados deste estudo revelaram uma conversão tardia dos exames direto e cultural em 25,4% e 27,2% dos doentes com TB, respetivamente. Estudos previamente realizados relataram tempos de conversão variados entre os doentes com TB, o que está relacionado com diferenças geográficas, estado inicial do exame direto, metodologias e análise estatística aplicadas6,8–16,18,24,30–32. No presente estudo, a conversão tardia do exame direto esteve independentemente associada a uma idade superior a 50 anos, ao género masculino, e a uma carga bacilar pré-tratamento elevada.

Estudos prévios demonstraram que a ausência de conversão do exame direto é mais frequente nos doentes mais idosos11,15,18,33,34, situação explicada pela maior incidência de limitações físicas, clearance ineficaz dos bacilos devido a uma resposta imunológica mais deficitária, e atraso no acesso ao diagnóstico e tratamento neste grupo de doentes. Potencialmente, algumas das suas co-morbilidades, como as que possam afetar a absorção e metabolismo de determinados fármacos antibacilares, podem também desempenhar um papel.

Os estudos relativos ao efeito do género na conversão da expetoração são contraditórios. No presente estudo, os autores verificaram que o género masculino esteve associado a conversão tardia do exame direto. Estes resultados estão de acordo com os apresentados por Rekha et al., que especulou que tal estava relacionado com a maior prevalência de hábitos alcoólicos e tabágicos nos homens18. Contudo, no presente estudo, não foi encontrado qualquer efeito do género no consumo de álcool e de tabaco (dados não apresentados).

Os doentes com cargas bacilares pré-tratamento superiores (3+/4+) negativaram menos frequentemente em comparação com os doentes com cargas bacilares inferiores (1+/2+). Estudos prévios reportaram resultados semelhantes6,8,11,35. Rieder mostrou que a conversão do exame direto aos 2 meses foi 90,9%, 77,9%, e 61,7% nos doentes com carga bacilar inicial baixa, moderada, e intensa, respetivamente8. Outros estudos também demonstraram que a positividade persistente do exame direto esteve associada a graus mais elevados de BAAR pré-tratamento reflexo de uma carga inicial de micobactérias elevada36,37.

A análise univariada mostrou que a positividade do exame cultural aos 2 meses esteve associada com o desemprego, a infeção pelo VIH, o envolvimento radiológico bilateral, a cavitação e contagem de colónias mais elevada. Contudo, a análise multivariada mostrou que só o envolvimento radiológico bilateral e as contagens de colónias mais elevadas estiveram independentemente relacionadas com esse resultado.

Nos doentes com TB desempregados, o consumo de álcool, de tabaco e a infeção pelo VIH foram mais frequentes (dados não apresentados), os quais poderiam constituir potenciais confundidores. A evidência prévia mostrou que os fumadores ativos e passivos apresentam maior risco de contrair TB ativa comparativamente com os não fumadores38–41, contudo os dados sobre a associação entre tabagismo e outros outcomes, como a conversão do exame cultural, ainda são insuficientes38–41. A análise univariada revelou que a infeção pelo VIH esteve associada com a conversão tardia do exame cultural, contudo o estado de infeção pelo VIH não constituiu um resultado significativo na análise multivariada. Tal está de acordo com alguns estudos anteriores que mostraram que o estado de infeção pelo VIH não influencia negativamente a conversão do exame cultural, na medida em que a sua positividade tem sido associada a uma carga bacilar inferior, expressa, tal como no presente estudo, por uma baixa prevalência de doença cavitária neste grupo de doentes (dados não apresentados)18,30,33,35,42.

O envolvimento radiológico bilateral e uma contagem de colónias elevada constituíram fatores de risco independentes para a conversão tardia do exame cultural, devido à elevada carga bacilar basal destes doentes. Contrariamente a outros estudos6,11,24,28, os presentes resultados não revelaram qualquer relação entre a presença de cavitação e a conversão tardia dos exames direto e cultural de expetoração, apesar da mesma estar significativamente associada a um maior tempo de conversão do exame cultural. Esta discrepância pode ter estado relacionada com diferenças metodológicas e relacionadas com as populações, o reduzido tamanho da amostra, e/ou o desenho retrospetivo do estudo.

Neste estudo, os fatores que influenciaram a conversão dos exames direto e cultural foram diferentes. Consequentemente, pode-se especular sobre a importância de avaliar separadamente cada tipo de exame micobacteriológico. Su et al. realizou uma análise prospetiva que incluiu 371 doentes com TB e mostrou que o valor preditivo do exame direto aos 2 meses na conversão do exame cultural era limitado devido à considerável influência de fatores clínicos, como exame direto inicial, cavitação, resistência à rifampicina, multirresistência, e TOD24. À semelhança, nem todos os doentes do presente estudo apresentaram simultaneamente conversão tardia dos exames direto e cultural.

O conhecimento dos fatores de risco associados a uma conversão tardia do exame cultural permite a identificação dos doentes altamente infeciosos, os quais necessitam de mais recursos médicos e maior tempo de isolamento respiratório, para além de necessitarem de uma interpretação cautelosa dos exames diretos de expetoração. Consequentemente, alguns autores22,24 advogam o uso de uma nova medida, como um biomarcador de elevada precisão e de resultado imediato, contrariamente ao exame cultural, para avaliação da resposta ao tratamento e grau de infeciosidade durante o tratamento antibacilar.

As principais limitações do presente estudo são o seu pequeno tamanho amostral, o seu desenho retrospetivo, com a consequente falta de alguns dados e avaliação subjetiva de algumas características. Os autores tentaram minimizar tais limitações através de uma revisão cuidadosa de todos os ficheiros clínicos e resultados de exames auxiliares de diagnóstico disponíveis.

Em conclusão, a conversão tardia dos exames direto e cultural de expetoração ocorreu em cerca de um terço dos doentes. A idade avançada, o género masculino, e uma carga bacilar mais elevada estiveram independentemente associados com a conversão tardia do exame direto; o envolvimento radiológico bilateral e uma contagem de colónias mais elevada estiveram independentemente associados com a conversão tardia do exame cultural. Os autores sugerem que a intensificação do tratamento e medidas adequadas de precaução de transmissão do MT devem ser especialmente aplicadas nos doentes com TB e estes fatores de risco, permitindo a optimização das medidas nacionais de controlo da TB.

Conflitos de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Bibliografia
1
World Health Organization. Treatment of Tuberculosis. Guidelines for National Programmes, 4th ed. World Health Organization Document 2010;WHO/HTM/TB/2009.420:1-147.
2
M.D. Epstein,N.W. Schluger,A.L. Davidow,S. Bonk,W.N. Rom,B. Hanna
Time to detection of Mycobacterium tuberculosis in sputum culture correlates with outcome in patients receiving treatment for pulmonary tuberculosis
Chest, 113 (1998), pp. 379-386
3
D.A. Mitchison
Infectivity of patients with pulmonary tuberculosis during chemotherapy
Eur Respir J, 3 (1990), pp. 385-386
4
A. Jindani,V.R. Aber,E.A. Edwards,D.A. Mitchison
The early bactericidal activity of drugs in patients with pulmonary tuberculosis
Am Rev Respir Dis, 121 (1980), pp. 939-949 http://dx.doi.org/10.1164/arrd.1980.121.6.939
5
S.M. Brooks,N.L. Lassiter,E.C. Young
A pilot study concerning the infection risk of sputum positive tuberculosis patients on chemotherapy
Am Rev Respir Dis, 108 (1973), pp. 799-804 http://dx.doi.org/10.1164/arrd.1973.108.4.799
6
J.Y. Wang,L.N. Lee,C.J. Yu,Y.J. Chien,P.C. Yang,Tami Group
Factors influencing time to smear conversion in patients with smear-positive pulmonary tuberculosis
Respirology, 14 (2009), pp. 1012-1019 http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1843.2009.01598.x
7
L. Clancy
Infectiousness of tuberculosis
Bull Int Union Tuberc Lung Dis, 65 (1990), pp. 70
8
H.L. Rieder
Sputum smear conversion during directly observed treatment for tuberculosis
Tuber Lung Dis, 77 (1996), pp. 124-129
9
C. Lienhardt,K. Manneh,V. Bouchier,G. Lahai,P.J. Milligan,K.P. McAdam
Factors determining the outcome of treatment of adult smear-positive tuberculosis cases in The Gambia
Int J Tuberc Lung Dis, 2 (1998), pp. 712-718
10
H. Ramarokoto,H. Randriamiharisoa,A. Rakotoarisaonina,T. Rasolovavalona,V. Rasolofo,S. Chanteau
Bacteriological follow-up of tuberculosis treatment: a comparative study of smear microscopy and culture results at the second month of treatment
Int J Tuberc Lung Dis, 6 (2002), pp. 909-912
11
R. Singla,M.M. Osman,N. Khan,N. Al-Sharif,M.O. Al-Sayegh,M.A. Shaikh
Factors predicting persistent sputum smear positivity among pulmonary tuberculosis patients 2 months after treatment
Int J Tuberc Lung Dis, 7 (2003), pp. 58-64
12
A.T. Abal,B. Jayakrishnan,S. Parwer,A. El Shamy,E. Abahussain,P.N. Sharma
Effect of cigarette smoking on sputum smear conversion in adults with active pulmonary tuberculosis
Respir Med, 99 (2005), pp. 415-420 http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2004.08.016
13
P.G. Gopi,V. Chandrasekaran,R. Subramani,T. Santha,A. Thomas,N. Selvakumar
Association of conversion & cure with initial smear grading among new smear positive pulmonary tuberculosis patients treated with Category I regimen
Indian J Med Res, 123 (2006), pp. 807-814
14
F.M. Salaniponi,J.J. Christensen,F. Gausi,J.J. Kwanjana,A.D. Harries
Sputum smear status at two months and subsequent treatment outcome in new patients with smear-positive pulmonary tuberculosis
Int J Tuberc Lung Dis, 3 (1999), pp. 1047-1048
15
M. Güler,E. Unsal,B. Dursun,O. Aydln,N. Capan
Factors influencing sputum smear and culture conversion time among patients with new case pulmonary tuberculosis
Int J Clin Pract, 61 (2007), pp. 231-235 http://dx.doi.org/10.1111/j.1742-1241.2006.01131.x
16
J.A. Gullón,I. Suárez,M. Lecuona,R. Fernández,G. Rubinos,A. Medina
Time to culture conversion in smokers with pulmonary tuberculosis
Monaldi Arch Chest Dis, 71 (2009), pp. 127-131 http://dx.doi.org/10.4081/monaldi.2009.358
17
T.H. Holtz,M. Sternberg,S. Kammerer,K.F. Laserson,V. Riekstina,E. Zarovska
Time to sputum culture conversion in multidrug-resistant tuberculosis: predictors and relationship to treatment outcome
Ann Intern Med, 144 (2006 2), pp. 650-659
18
V.V. Banu Rekha,R. Balasubramanian,S. Swaminathan,R. Ramachandran,F. Rahman,V. Sundaram
Sputum conversion at the end of intensive phase of Category-1 regimen in the treatment of pulmonary tuberculosis patients with diabetes mellitus or HIV infection: An analysis of risk factors
Indian J Med Res, 126 (2007), pp. 452-458
19
R. Vidal,N. Martin-Casabona,A. Juan,T. Falgueras,M. Miravitlles
Incidence and significance of acid-fast bacilli in sputum smears at the end of antituberculous treatment
Chest, 109 (1996), pp. 1562-1565
20
M.S. Al-Moamary,W. Black,E. Bessuille,R.K. Elwood,S. Vedal
The significance of the persistent presence of acid-fast bacilli in sputum smears in pulmonary tuberculosis
Chest, 116 (1999), pp. 726-731
21
J.S. Lee,E.C. Kim,S.I. Joo,S.M. Lee,C.G. Yoo,Y.W. Kim
The incidence and clinical implication of sputum with positive acid-fast bacilli smear but negative in mycobacterial culture in a tertiary referral hospital in South Korea
J Korean Med Sci, 23 (2008), pp. 767-771 http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2008.23.5.767
22
D.J. Horne,S.E. Royce,L. Gooze,M. Narita,P.C. Hopewell,P. Nahid
Sputum monitoring during tuberculosis treatment for predicting outcome: systematic review and meta-analysis
Lancet Infect Dis, 10 (2010), pp. 387-394 http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(10)70071-2
23
J.B. Humbwavali,N.J. Trujillo,B.S. Paim,F.H. Wolff,N.T. Barcellos
Sputum monitoring during tuberculosis treatment for predicting outcome
Lancet Infect Dis, 11 (2011), pp. 160 http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(11)70043-3
24
W.J. Su,J.Y. Feng,Y.C. Chiu,S.F. Huang,Y.C. Lee
Role of 2-month sputum smears in predicting culture conversion in pulmonary tuberculosis
Eur Respir J, 37 (2011), pp. 376-383 http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00007410
25
Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. This official statement of the American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. This statement was endorsed by the Council of the Infectious Disease Society of America, September 1999. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(4 Pt 1):1376–95.
26
B.A. Forbes,D.F. Sahm,A.S. Weissfeld
Mycobacteria. Em: Bailey & Scott's Diagnostic Microbiology
11ª ed., Mosby, (2002)
27
R. Duarte,A. Carvalho,D. Ferreira,S. Saleiro,R. Lima,M. Mota
Tuberculosis treatment and management of some problems related to the medication
Rev Port Pneumol, 16 (2010), pp. 559-572
28
D.J. Horne,C.O. Johnson,E. Oren,C. Spitters,M. Narita
How soon should patients with smear-positive tuberculosis be released from inpatient isolation?
Infect Control Hosp Epidemiol, 31 (2010), pp. 78-84 http://dx.doi.org/10.1086/649022
29
Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose. Ponto da Situação Epidemiológica e de desempenho. Ano 2010 (versão Março 2011). 2–33.
30
J. Fortún,P. Martín-Dávila,A. Molina,E. Navas,J.M. Hermida,J. Cobo
Sputum conversion among patients with pulmonary tuberculosis: are there implications for removal of respiratory isolation?
J Antimicrob Chemother, 59 (2007), pp. 794-798 http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkm025
31
C. Kuaban,R. Bame,L. Mouangue,S. Djella,C. Yomgni
Non conversion of sputum smears in new smear positive pulmonary tuberculosis patients in Yaoundé, Cameroon
East Afr Med J, 86 (2009), pp. 219-225
32
T.C. Kim,R.S. Blackman,K.M. Heatwole,T. Kim,D.F. Rochester
Acid-fast bacilli in sputum smears of patients with pulmonary tuberculosis. Prevalence and significance of negative smears pretreatment and positive smears post-treatment
Am Rev Respir Dis, 129 (1984), pp. 264-268
33
A. Domínguez-Castellano,M.A. Muniain,J. Rodriguez-Baño,M. Garcia,M.J. Rios,J. Galvez
Factors associated with time to sputum smear conversion in active pulmonary tuberculosis
Int J Tuberc Lung Dis, 7 (2003), pp. 432-438
34
Z. Liu,K.L. Shilkret,H.M. Ellis
Predictors of sputum culture conversion among patients with tuberculosis in the era of tuberculosis resurgence
Arch Intern Med, 159 (1999), pp. 1110-1116
35
E.E. Telzak,B.A. Fazal,C.L. Pollard,G.S. Turett,J.E. Justman,S. Blum
Factors influencing time to sputum conversion among patients with smear-positive pulmonary tuberculosis
Clin Infect Dis, 25 (1997), pp. 666-670
36
G. Canetti
Present aspects of bacterial resistance in tuberculosis
Am Rev Respir Dis, 92 (1965), pp. 687-703 http://dx.doi.org/10.1164/arrd.1965.92.5.687
37
G.L. Hobby,A.P. Holman,M.D. Iseman,J.M. Jones
Enumeration of tubercle bacilli in sputum of patients with pulmonary tuberculosis
Antimicrob Agents Chemother, 4 (1973), pp. 94-104
38
K. Slama,C.Y. Chiang,D.A. Enarson,K. Hassmiller,A. Fanning,P. Gupta
Tobacco and tuberculosis: a qualitative systematic review and meta-analysis
Int J Tuberc Lung Dis, 11 (2007), pp. 1049-1061
39
H.H. Lin,M. Ezzati,M. Murray
Tobacco smoke, indoor air pollution and tuberculosis: a systematic review and meta-analysis
40
J.P. Zellweger
Tobacco and tuberculosis
Monaldi Arch Chest Dis, 69 (2008), pp. 83-85 http://dx.doi.org/10.4081/monaldi.2008.403
41
C.C. Leung,T.H. Lam,K.S. Ho,W.W. Yew,C.M. Tam,W.M. Chan
Passive smoking and tuberculosis
Arch Intern Med, 170 (2010), pp. 287-292 http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2009.506
42
M. Senkoro,S.G. Mfinanga,O. Mørkve
Smear microscopy and culture conversion rates among smear positive pulmonary tuberculosis patients by HIV status in Dar es Salaam. Tanzania
BMC Infect Dis, 10 (2010), pp. 210 http://dx.doi.org/10.1186/1471-2334-10-210
WARNING Invalid argument supplied for foreach() (includes_ws/librerias/html/item.php[1203])
Copyright © 2011. Sociedade Portuguesa de Pneumologia