Artigo original
Estudo transversal da avaliação do controlo da rinite e asma alérgicas em consulta hospitalar de Imunoalergologia através do questionário CARAT10
A cross sectional assessment of allergic rhinitis and asthma control at an Immunoallergology outpatient hospital setting using CARAT10 questionnaire
P. Ricardo Pereiraa,, , C. Lopesb,c
a Serviço de Medicina Interna, Departamento de Medicina, Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Matosinhos, Portugal
b Unidade de Imunoalergologia, Departamento de Medicina, Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Matosinhos, Portugal
c Serviço de Imunologia, Laboratório de Imunologia, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal
Recebido 13 Agosto 2012, Aceitaram 30 Janeiro 2013
Resumo
Introdução

As últimas guidelines para o tratamento da asma e rinite recomendam o controlo otimizado de ambas as doenças como objetivo primário da terapêutica. O questionário CARAT10 foi recentemente desenvolvido e validado em Portugal e permite a avaliação simultânea do controlo da rinite e da asma alérgicas (RAA). Não existem estudos previamente publicados sobre a utilização deste instrumento de avaliação.

Objetivo

Avaliar o controlo da RAA usando o questionário CARAT10 em consulta hospitalar de Imunoalergologia.

Métodos

Doentes com o diagnóstico médico de rinite com ou sem asma alérgica (testes cutâneos para aeroalergénios e/ou IgE específicas positivas) foram sequencialmente incluídos e preencheram o questionário CARAT10 na primeira consulta hospitalar de Imunoalergologia.

Resultados

Foram incluídos 200 doentes, a maioria do sexo feminino (n=142) com uma idade média de 33,6±12,3 anos, 86 apresentavam RAA e 114 rinite alérgica isolada. No grupo de doentes com RAA, 86% obtiveram uma pontuação no CARATtotal ≤ 24, significando mau controlo. As pontuações parciais do CARAT revelaram que 83% apresentavam rinite não controlada (CARATr ≤ 8) e 74% asma não controlada (CARATa < 16). Relativamente ao escalão etário e ao género, não se verificaram diferenças significativas no que diz respeito ao controlo da RAA. No grupo com rinite alérgica isolada (n=114), 89% apresentavam mau controlo da doença.

Conclusão

Apenas 14% dos doentes apresentaram rinite e asma alérgicas controladas.

Abstract
Introduction

The most recent guidelines on asthma and rhinitis management recommend the optimal control of both diseases as the primary goal of treatment. CARAT10 is a recently developed and validated Portuguese questionnaire, which permits the simultaneous assessment of allergic rhinitis and asthma (ARA) control. There is no published data about the use of this tool.

Aims

To assess ARA control using CARAT10 in an Immunoallergology hospital setting;

Methods

Patients with diagnosis of allergic rhinitis with or without asthma (positive aeroallergens prick-tests and/or positive specific IgE) were sequentially enrolled and asked to fill in CARAT10 questionnaire at their first appointment.

Results

Two hundred patients were included, mostly female (n=142) with an average age of 33.6±12.3 years. ARA was present in 86 patients while 114 had isolated allergic rhinitis. In ARA group, 86% scored CARATtotal ≤ 24, meaning poor control. Subscores revealed that 83% had poorly controlled rhinitis (CARATr ≤ 8) and 74% had poorly controlled asthma (CARATa < 16). There were no age or gender related differences in ARA control. In allergic rhinitis group (n=114), 89% were poorly controlled.

Conclusions

Only 14% of patients presenting rhinitis and asthma had both diseases controlled.

Palavras-chave
Rinite alérgica, Asma, Avaliação, Controlo, Questionário, Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test 10
Keywords
Allergic rhinitis, Asthma, Assessment, Control, Questionnaire, Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test 10
Introdução

A rinite e a asma alérgicas são doenças mediadas imunologicamente1 com um impacto socioeconómico elevado2. Aproximadamente 80% dos doentes asmáticos têm rinite e cerca de 10-40% dos doentes com rinite apresentam asma3. Na história natural da doença respiratória alérgica, a rinite precede frequentemente o aparecimento da asma4, sustentando a teoria «one airway, one disease»3. A rinite alérgica (RA) e a asma alérgica (AA) podem ser vistas como 2 apresentações ou fenótipos de uma só doença, partilhando mecanismos fisiopatológicos comuns. As guidelines sobre o tratamento da rinite alérgica e o seu impacto na asma (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – ARIA 2008) recomendam o controlo otimizado de ambas doenças como objetivo primário da terapêutica5. A iniciativa global para a asma (Global Initiative for Asthma – GINA 2011) recomenda que os ajustes terapêuticos deverão ser efetuados de acordo com o controlo da doença6, salientando a necessidade de instrumentos que avaliem simultaneamente o controlo destas 2 patologias.

O primeiro questionário desenvolvido para avaliação do controlo da RAA foi o questionário de qualidade de vida RINASTHMA7. Recentemente, foi desenvolvido e validado em Portugal o questionário de sintomas Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test (CARAT10)8. Este questionário (disponível online no endereço www.caratnetwork.org) é simples e de autopreenchimento, considerando as 4 semanas anteriores. Até ao momento, não existem estudos publicados sobre a utilização deste questionário na avaliação do controlo da RAA.

Com este estudo, pretendeu-se avaliar o controlo da RAA em doentes referenciados a uma consulta hospitalar de Imunoalergologia através do questionário CARAT10.

Métodos

Este estudo transversal foi realizado na consulta externa da Unidade de Imunoalergologia do Hospital Pedro Hispano, na cidade de Matosinhos, nos períodos de Maio a Julho e de Outubro a Dezembro de 2011. Matosinhos é uma cidade costeira com aproximadamente 175 478 habitantes. A Unidade de Imunoalergologia efetua cerca de 1 024 consultas por ano, das quais 41% são primeiras consultas. A maioria dos doentes é referenciada a partir dos cuidados de saúde primários, sendo um terço dos doentes referenciado por outras especialidades hospitalares, nomeadamente, Otorrinolaringologia, Pediatria, Pneumologia e Medicina Interna. Os principais motivos de referenciação são a suspeita de doença respiratória alérgica, urticária e angioedema, eczema atópico e alergias medicamentosa e alimentar.

Foram incluídos no estudo doentes com idade igual ou superior a 15 anos referenciados à Unidade de Imunoalergologia com o diagnóstico médico de rinite e/ou de asma alérgicas. Os critérios de exclusão foram idade inferior a 15 anos, presença de comorbilidades graves (diabetes mellitus, doença hepática, doença cardiovascular) e mulheres grávidas. Os doentes foram sequencialmente incluídos após o autopreenchimento do questionário CARAT10 durante a primeira consulta. O resultado primário avaliado foi a pontuação do CARAT; os resultados secundários incluíram a gravidade da asma, o estado de atopia e as diferenças no controlo da asma entre géneros e diferentes escalões etários. O questionário CARAT é composto por 10 questões; cada questão apresenta 4 possibilidades de resposta (escala de 0 a 3) e a pontuação total varia entre 0 e 30. Uma pontuação no CARATtotal ≤ 24 significa mau controlo da doença. As primeiras 4 questões avaliam a rinite (CARATr) e as outras 6 questões avaliam a asma (CARATa). Os doentes com pontuações CARATr ≤ 8 e CARATa < 16 apresentam rinite e asma mal controladas, respetivamente. Os critérios diagnósticos de rinite alérgica foram: presença de 2 ou mais sintomas (rinorreia, prurido ou congestão nasais) quando associados a fatores precipitantes específicos na presença de atopia documentada (testes cutâneos positivos – pápula ≥ 3mm relativamente ao controlo negativo e/ou doseamento de IgE especifica positivo). Os critérios diagnósticos de asma consistiram na presença de manifestações clínicas sugestivas (dispneia, pieira, aperto torácico, tosse), obstrução reversível das vias aéreas documentada pelo aumento de 12% e de 200mL após a administração de um broncodilatador de curta duração e/ou a presença de teste de broncoprovocação com metacolina positivo, de acordo com as guidelines da American Thoracic Society9. Todos os doentes com critérios diagnósticos de rinite e/ou asma alérgicas efetuaram testes cutâneos por picada para aeroalergénios (bateria standard europeia) e autopreencheram o questionário CARAT na primeira consulta. Quando necessário, para confirmar o diagnóstico de asma, foram realizados posteriormente provas de exploração funcional respiratória e provas de broncoprovocação com metacolina. O investigador que definiu o diagnóstico de rinite e asma desconhecia os resultados do questionário CARAT.

A avaliação da gravidade da asma foi efetuada de acordo com a classificação do GINA 2009, em intermitente ou persistente ligeira, moderada ou grave6. Os questionários incompletos foram excluídos da análise.

As pontuações CARATtotal, CARATr e CARATa foram calculadas no grupo de doentes com RAA e a pontuação parcial do CARATr foi calculada no grupo de doentes com rinite alérgica isolada. A pontuação CARATtotal foi analisada por género (teste-t para amostras independentes) e por idade (teste de Kruskal-Wallis para amostras independentes) usando o programa Statistical Package for Social Sciences 20.0. O poder estatístico foi calculado com base no teste de proporção com uma significância de 0,05 usando o programa Lenth, R. V. (2006-2009) Java Applets for Power and Sample Size. O poder estatístico calculado, com base numa proporção estimada de 0,5, foi de 0,95.

Resultados

Durante o período do estudo, foram observados 435 doentes na Unidade de Imunoalergologia. Dos 206 doentes com o diagnóstico clínico de rinite alérgica e de rinite e asma alérgicas, foram incluídos 200; uma doente foi excluída por gravidez, 2 doentes não conseguiram preencher o questionário por dificuldade na interpretação das questões e 3 preencheram o questionário de forma incompleta.

Do total de 200 doentes incluídos, 142 (71%) eram do género feminino. A idade média ± D P foi de 33,6±12,3 anos (mínimo: 15; máximo: 81). A RAA estava presente em 43% (n=86) dos doentes, enquanto que os restantes 57% (n=114) apresentavam rinite alérgica isolada. O diagnóstico de asma foi baseado numa história clínica sugestiva com espirometria normal em 20 doentes, na demonstração de obstrução brônquica reversível em 55 doentes e num teste de broncoprovocação com metacolina positivo em 11 doentes. A tabela 1 mostra a caracterização demográfica, de atopia e da gravidade da asma dos doentes incluídos.

Tabela 1.

Caracterização dos doentes (n=200)

  Doentes com RAA  Doentes com RA  Total 
Número  86  114  200 
Idade (média ± DP)  33,3±12,0  33,8±12,6  33,6±12,3 
Género
Masculino (n; %)  23 (26,7%)  35 (30,7%)  58 (29,5%) 
Feminino (n; %)  63 (73,3%)  79 (69,3%)  142 (70,5%) 
Positividade dos testes de alergia
Ácaros  79 (81,4%)  99 (86,8%)  169 (84,5%) 
Pólenes  42 (48,8%)  54 (47,4%)  96 (48,0%) 
Epitélios  9 (10,5%)  17 (14,9%)  26 (13,0%) 
Fungos  1 (1,2%)  3 (2,6%)  4 (2,0%) 
Gravidade da asma
Intermitente (n; %)  23 (27,2%)     
Persistente ligeira (n; %)  18 (21,0%)     
Persistente moderada (n; %)  41 (46,9%)     
Persistente grave (n; %)  4 (4,9%)     
CARATtotal (média±DP)  17,2±6,7  19,4±5,1  18,5±5,9 
CARATa (média±DP)  11,9±4,8  14,3±3,3  13,2±4,2 
CARATr (média±DP)  5,4±2,9  5,1±2,9  5,3±2,9 

No grupo de doentes com RAA (n=86), a média±DP da pontuação do CARAT total foi 17,2±6,7, da pontuação parcial CARATr foi de 5,4±2,9 e da pontuação parcial CARATa foi de 11,9±4,8. Neste grupo, 14% (n=12) apresentava uma pontuação CARATtotal > 24, significando doença bem controlada, enquanto que o resto apresentava rinite e asma mal controladas (tabela 2).

Tabela 2.

Controlo da doença em doentes com rinite e asma alérgicas (n=86), com rinite alérgica (n=114) e na amostra total de doentes (n=200)

  Doentes com RAA  Doentes com RA  Total 
CARATa
Controlados (n; %)  22 (26%)  50 (44%)  72 (37%) 
Não controlados (n; %)  64 (74%)  64 (66%)  128 (73%) 
CARATr
Controlados (n; %)  15 (17%)  13 (11%)  28 (14%) 
Não controlados (n; %)  71 (83%)  101 (89%)  172 (86%) 
CARATtotal
Controlados (n; %)  12 (14%)  16 (14%)  28 (14%) 
Não controlados (n; %)  74 (86%)  98 (86%)  172 (86%) 

Mais de metade dos doentes apresentava asma persistente moderada a grave. A maioria apresentava alergia aos ácaros, sendo que 70 doentes apresentavam concomitantemente alergia aos ácaros e aos pólenes (tabela 1).

Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas no controlo da RAA quando realizada a análise por género ou por idade (tabela 3). A pontuação do CARATtotal foi tendencialmente maior no género masculino do que no feminino (média±DP, 17,6±7,2 e 16,9±6,6, respetivamente). A pontuação do CARATtotal não foi estatisticamente diferente nos diferentes grupos etários.

Tabela 3.

Diferenças no controlo da RAA por género e por idade

  GéneroSignificância 
  Masculino  Feminino   
Número (n)  23  63   
CARATtotal (média±DP)  17,6±7,2  16,9±6,6  p=0,294 
Grupos etários (n)  CARATtotal (média±DP)   
15-19 (8)  20,4±3,2  p=0,306 
20-24 (18)  17,0±6,2   
25-29 (9)  19,7±5,7   
30-34 (15)  15,7±7,8   
35-39(13)  17,5±6,7   
40-49 (15)  15,7±5,8   
> 50 (8)  17,9±9,5   
Discussão

Apenas 14% dos doentes desta amostra apresentava rinite e asma controladas. Embora não existam estudos publicados com o questionário CARAT, a baixa taxa de controlo encontrada é semelhante à registada em 2 estudos não publicados. No estudo de Domingues et al. desenvolvido em 3 unidades de cuidados de saúde primários, apenas 3% dos doentes com RAA (n=64) apresentavam ambas as doenças controladas10. Um outro estudo realizado numa farmácia comunitária envolvendo 224 doentes com prescrições específicas para asma mostrou uma taxa de controlo de 13,4%, muito similar à encontrada no nosso estudo11. Não obstante, este é o primeiro estudo que analisa os resultados do questionário CARAT numa primeira consulta da especialidade de Imunoalergologia. O facto de consistir numa primeira avaliação pode explicar a baixa taxa de controlo refletindo uma terapêutica prévia não otimizada ou, eventualmente, maior gravidade da doença (de acordo com o Plano Nacional para o Controlo da Asma, recomenda-se que doentes com doença mais grave sejam referenciados para consultas especializadas onde estão disponíveis exames de diagnóstico e terapêuticas complementares específicas)12.

Quando se procede à análise das pontuações parciais, a asma apresenta melhor controlo do que a rinite com taxas de 26 e 17%, respetivamente. O controlo de cada doença analisado individualmente é superior ao controlo global das 2 doenças quando avaliado em simultâneo. De acordo com Domingues et al.10, o controlo da asma avaliado por outros questionários como o Asthma Control Test é tendencialmente maior do que quando é avaliado pelo questionário CARAT na mesma população, embora exibindo uma correlação elevada. Podemos colocar a hipótese de que as baixas taxas de controlo obtidas com o questionário CARAT10 são devidas à influência da pontuação parcial do CARATr, enfatizando o facto de que o controlo da rinite é particularmente relevante. No que diz respeito aos doentes com rinite alérgica isolada (n=114), apenas 11% estavam controlados. Não é possível comparar estes resultados com o de outros estudos, dado que ainda não estão disponíveis, apesar de em desenvolvimento, outras formas de avaliar o controlo da rinite alérgica. Quando se comparam com outros estudos nacionais em que se avalia a distribuição dos doentes por gravidade da asma em consulta hospitalar, a nossa amostra apresenta menos doentes com asma intermitente e mais doentes com asma persistente moderada a grave13.

No que diz respeito aos resultados da atopia, a maioria dos doentes apresenta alergia aos ácaros de acordo com o descrito na literatura14. Verificou-se um predomínio do género feminino, embora estudos prévios mostrem uma prevalência de asma similar entre os 2 géneros15,16.

Alguns autores sugerem que o controlo da asma é superior no género masculino relativamente ao feminino, embora esta diferença não tenha sido avaliada na rinite alérgica. As razões apontadas não estão completamente esclarecidas, sendo que a maior perceção da dispneia no género feminino poderia explicar essa disparidade15,16. O nosso estudo não evidenciou diferenças no controlo da RAA relacionadas com o género em concordância com resultados prévios17,18. Apesar de poder existir um pior controlo da doença em doentes com mais idade17–19, essa tendência não foi corroborada na nossa amostra, uma vez que a pontuação do CARATtotal não apresentou diferenças significativas entre os diferentes grupos etários (p=0,306).

Outras variáveis que influenciam o controlo da asma, tais como os hábitos tabágicos, a obesidade ou a terapêutica em curso, não foram tidos em consideração e a sua inclusão na análise poderia contribuir para melhorar a interpretação dos resultados.

No futuro, seria interessante avaliar prospetivamente os resultados da pontuação no CARAT após um período de seguimento em consulta hospitalar.

Conclusão

O controlo da rinite e da asma alérgicas foi muito baixo na nossa amostra.

O uso de questionários para a avaliação do controlo da rinite e da asma validados na população portuguesa deve ser encorajado, uma vez que, segundo guidelines recentes, o controlo da doença deve ser um dos principais fatores orientadores da terapêutica.

Responsabilidades éticasConfidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Agradecimentos

Os autores agradecem à equipa do CARAT (http://www.caratnetwork.org) o fornecimento e a disponibilidade no esclarecimento de dúvidas relativamente à utilização do questionário CARAT

Bibliografia
1
J. Bousquet,A.M. Vignola,P. Demoly
Links between rhinitis and asthma
Allergy, 58 (2003), pp. 691-706
2
S. Gaugris,V. Sazonov-Kocevar,M. Thomas
Burden of concomitant allergic rhinitis in adults with asthma
3
J. Grossman
One airway, one disease
Chest, 111 (1997), pp. 11S-16S
4
B. Leynaert,F. Neukirch,P. Demoly,J. Bousquet
Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity
J Allergy Clin Immunol, 106 (2000), pp. S201-S205
5
J. Bousquet,N. Khaltaev,A.A. Cruz,J. Denburg,W.J. Fokkens,A. Togias
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen)
6
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011. Disponível em: http://www.ginasthma.org/ [consultado 30 Jun 2012].
7
I. Baiardini,M. Pasquali,A. Giardini,C. Specchia,G. Passalacqua,S. Venturi
Rhinasthma: A new specific QoL questionnaire for patients with rhinitis and asthma
Allergy, 58 (2003), pp. 289-294
8
J.A. Fonseca,L. Nogueira-Silva,M. Morais-Almeida
Validation of a questionnaire (CARAT10) to assess rhinitis and asthma in patients with asthma
9
R. Pellegrino,G. Viegi,V. Brusasco,R.O. Crapo,F. Burgos,R. Casaburi
Interpretative strategies for lung function tests
Eur Respir J, 26 (2005), pp. 948-968 http://dx.doi.org/10.1183/09031936.05.00035205
10
Domingues M. Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test (CARAT): its applicability in assessment of asthma control in adult subjects without rhinitis. Health Sciences School, University of Minho. Unpublished manuscript. 2011.
11
Calado S. Avaliação do controlo da Asma e Rinite Alérgica em contexto de Farmácia Comunitária - Aplicação do CARAT 10. Health Sciences School, University of Beira Interior. Unpublished manuscript. 2012.
12
Programa Nacional de Controlo da Asma. Direção-Geral de Saúde. Lisboa; 2000. ISBN 972-9425-86-8.
13
J. Ferreira,P. Silveira,J.A. Marques
Estudo Nacional de Qualidade de vida na asma - Aplicação do Asthma Quality of Life Questionnaire de Marks (AQLQ-M) na populção portuguesa
Rev Port Pneumol, 14 (2008), pp. 459-486
14
L.P. Boulet,H. Turcotte,C. Laprise,C. Lavertu,P.M. Bédard,A. Lavoie
Comparative degree and type of sensitization to common indoor and outdoor allergens in subjects with allergic rhinitis and/or asthma
Clin Exp Allergy, 27 (1997), pp. 52-59
15
M.J. Branco,P. Nogueira,T. Contreiras
Report on prevalence estimates of some chronic diseases in mainland Portugal
Observatório Nacional de Saúde, (2005)
16
A. Sa-Sousa,M. Morais-Almeida,L.F. Azevedo,R. Carvalho,T. Jacinto,A. Todo-Bom
Prevalence of asthma in Portugal - The Portuguese National Asthma Survey
Clin Transl Allergy, 2 (2012), pp. 15 http://dx.doi.org/10.1186/2045-7022-2-15
17
J. Clatworthy,D. Price,D. Ryan,J. Haughney,R. Horne
The value of self-report assessment of adherence, rhinitis and smoking in relation to asthma control
Prim Care Respir J, 18 (2009), pp. 300-305 http://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2009.00037
18
P. Demoly,P. Paggiaro,V. Plaza,S.C. Bolge,H. Kannan,B. Sohier
Prevalence of asthma control among adults in France, Germany, Italy, Spain and the UK
Eur Respir Rev, 18 (2009), pp. 105-112 http://dx.doi.org/10.1183/09059180.00001209
19
Z. Mendes,A. Madeira,S. Costa,S. Inácio,M. Vaz,A. Teles Araújo
Avaliação do controlo da asma através do Asthma Control Test TM aplicado em farmácias portuguesas
Rev Port Imunoalergologia, 18 (2010), pp. 313-330

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