Caso clínico
Acroqueratodermia aquagénica associada a uma mutação do gene da fibrose quística
Aquagenic keratoderma associated with a mutation of the cystic fibrosis gene
V. Coelho-Macias, , S. Fernandes, P. Lamarão, F. Assis-Pacheco, J. Cardoso
Serviço de Dermatologia e Venereologia, Hospital de Curry Cabral, Lisboa, Portugal
Recebido 05 Junho 2012, Aceitaram 31 Outubro 2012
Resumo

Descrita em 1996, a acroqueratodermia aquagénica é uma entidade rara, caracterizada pelo aparecimento de pápulas edematosas palmares após contacto com água. Múltiplas associações foram enumeradas mas, recentemente, a associação a mutações do gene da fibrose quística foi demonstrada.

Descreve-se o caso de uma mulher de 18 anos, saudável, com prurido e edema palmar após imersão em água. O exame objetivo inicial não mostrava alterações mas, 5 min após imersão em água, observavam-se múltiplas pápulas esbranquiçadas palmares. O estudo do gene da fibrose quística (CFTR) revelou uma mutação F508del num dos alelos. A doente negava outras queixas ou história familiar relevante.

A acroqueratodermia aquagénica é uma entidade provavelmente subdiagnosticada que poderá constituir uma manifestação de mutações do gene CFTR, o que possibilitaria a identificação de portadores e aconselhamento genético.

Abstract

Reported for the first time in 1996, aquagenic keratoderma is a rare condition which is characterized by edematous flat-topped papules appearing on palmar skin after water immersion. Multiple anecdotal associations have been described but, recently, the association with cystic fibrosis gene mutations (CFTR) has been highlighted.

The authors describe an 18 year-old female, with one-month complaints of pruritus and swelling of palmar skin after water immersion. On examination, palmar skin was unremarkable but, 5minutes after water immersion, multiple whitish papules became apparent. CFTR genotype study showed a F508del mutation in one alelle. She had no other symptoms and no relevant family history.

Aquagenic keratoderma is probably an under-diagnosed entity that might represent a manifestation of CFTR mutations, making carrier state identification and genetic counseling possible.

Palavras-chave
Acroqueratodermia aquagénica, Fibrose quística, Aconselhamento genético
Keywords
Aquagenic keratoderma, Cystic fibrosis, Genetic counseling
Introdução

A acroqueratodermia aquagénica foi descrita pela primeira vez em 1996 por English e McCollough1. Desde então, múltiplas designações foram utilizadas na literatura: acroqueratodermia papulotranslúcida reativa transitória1, acroqueratodermia ductal aquagénica2 e queratodermia palmoplantar aquagénica3. Caracteriza-se por um espessamento das palmas, raramente atingindo as plantas, após breve imersão em água. Até à data, foram descritos na literatura, menos de 50 casos.

Apesar de múltiplas associações terem sido descritas, estudos recentes salientam a relação com as mutações no gene da fibrose quística (CFTR).

No presente artigo, os autores descrevem o caso clínico de uma doente com acroqueratodermia aquagénica associada a uma mutação do CFTR.

Caso clínico

Doente do sexo feminino, 18 anos de idade, raça caucasóide, referia queixas de prurido e edema palmar após breve imersão em água, com um mês de evolução. A imersão em água quente desencadeava os sintomas mais rapidamente e a dermatose regredia espontaneamente 20 min após a secagem das mãos. Não referia sintomas nas plantas ou outras queixas associadas. A sua história pessoal e familiar era irrelevante. Ao exame objetivo, inicialmente, não se detetavam alterações (fig. 1) no entanto, 5min após imersão das mãos em água, objetivavam-se múltiplas pápulas infracentimétricas, edematosas, de superfície aplanada e esbranquiçada dispersas nas superfícies palmares. A dermatoscopia mostrava pele edematosa com ostia dilatados (fig. 2). A biopsia cutânea de uma pápula palmar após imersão em água revelava hiperortoqueratose, edema da derme, dilatação do acrossiríngeo e ostia écrinos (fig. 3). O estudo do gene CFTR identificou uma mutação isolada F508. O teste do cloro no suor não foi efetuado. A doente foi medicada com cloreto de alumínio a 20%, tópico, com melhoria das lesões e queixas associadas. Tendo em conta o estado de portadora de fibrose quística, a doente e os familiares foram enviados para aconselhamento genético.

Figura 1.
(0.21MB).

Pele palmar no exame objetivo (antes da imersão em água).

Figura 2.
(0.09MB).

A: Pele palmar 5 min após imersão em água: notar aparecimento de múltiplas pápulas milimétricas, edematosas, esbranquiçadas e de superfície aplanada. B: Aspeto à dermatoscopia.

Figura 3.
(0.17MB).

Exame histopatológico de pápula palmar após imersão em água mostrando hiperortoqueratose, edema da derme e dilatação do acrossiringeo e ostia écrinos.

Discussão

A acroqueratodermia aquagénica é uma entidade rara, caracterizada por pápulas cor da pele ou esbranquiçadas, edematosas, de superfície aplanada e com ostia dilatados que se distribuem simetricamente nas palmas e nas faces laterais dos dedos. Raramente as plantas podem ser afetadas. Tipicamente, as lesões cutâneas surgem após breve contacto com água quente3,4 ou fria1,2,5,6 e regridem pouco tempo depois da secagem das mãos. Na ausência de contacto com água, a pele palmar e/ou plantar destes doentes não apresenta alterações ou pode verificar-se a presença de hiperlinearidade e múltiplas pápulas milimétricas esbranquiçadas5,7. Habitualmente, as lesões são assintomáticas mas podem estar associadas a queixas de prurido e ardor. Esta entidade é mais frequente no sexo feminino3,8–10, especialmente nos grupos etários mais jovens (idade de início entre 9-42 anos)11,12. Apesar de, inicialmente ter sido proposto um padrão de transmissão autossómico recessivo1, casos recentes sugerem uma transmissão autossómica dominante13. Tipicamente, o exame histológico da biopsia das lesões cutâneas (após exposição à água) demonstra hiperqueratose, ortoqueratose, dilatação do acrossiríngeo e dos ostia das glândulas écrinas.

Diversas associações foram descritas nos últimos anos, nomeadamente atopia14, terapêutica com inibidores da COX-214,15, marasmo14, hiper-hidrose palmar14, fenómeno de Raynaud14, melanoma maligno1, doença de Behçet16 e psoríase ungueal16. No entanto, os estudos mais recentes salientam a possível relação entre a acroqueratodermia aquagénica e a fibrose quística. Estima-se que mais de metade dos doentes com acroqueratodermia aquagénica (56,7%) tem fibrose quística diagnosticada17. Apesar de a acroqueratodermia aquagénica ser mais prevalente nos doentes com fibrose quística, Gild et al.14 descreveram o primeiro caso associado a uma mutação isolada no gene CFTR, sugerindo assim que a acroqueratodermia aquagénica pudesse ser um sinal do estado de portador de fibrose quística.

A fisiopatologia da acroqueratodermia aquagénica permanece ainda desconhecida. Devido à concentração elevada de cloro no suor dos doentes com fibrose quística, foi sugerida a hipótese de que este aumento de cloro condicionaria um aumento na capacidade de retenção de água por parte dos queratinócitos18,19. No entanto, Berk et al.20 comprovaram que não existe relação entre a concentração de cloro no suor e o grau de enrugamento cutâneo. Outras hipóteses continuam ainda a ser debatidas, nomeadamente a disfunção das glândulas écrinas4,21, disfunção nervosa22, hiperhidrose21, defeitos na função de barreira do estrato córneo5,6, oclusão dos ostia dos ductos écrinos2 e fragilidade da parede dos ductos écrinos4.

De modo semelhante ao que foi descrito nesta doente, a mutação F508 é a que mais frequentemente está associada à acroqueratodermia aquagénica nos doentes com fibrose quística17. Apesar de esta ser a mutação mais frequente do gene CFTR (correspondendo a 70% das mutações identificadas nos doentes com fibrose quística do norte da Europa)17,23, alguns autores especulam que esta mutação em particular possa representar um fator predisponente para a acroqueratodermia aquagénica17,20.

Foram descritas diversas modalidades terapêuticas, entre as quais cloreto de alumínio3,17, anti-histamínicos5, toxina botulínica7 e iontoforese4, todas com resultados variáveis. Estão ainda descritos casos de remissão espontânea2,3,5,17.

No presente caso clínico, a acroqueratodermia aquagénica pode representar a única manifestação do estado de portadora de fibrose quística desta doente. Este facto salienta a importância de considerar e pesquisar este tipo de alterações genéticas nestes doentes. De forma semelhante, estas alterações cutâneas devem ser investigadas quer nos doentes com fibrose quística quer nos portadores de fibrose quística conhecidos, não só devido à existência de terapêuticas eficazes mas também devido ao facto de que novos casos e estudos poderão ajudar a esclarecer melhor a fisiopatologia de ambas as situações. Os autores acreditam que a acroqueratodermia aquagénica é uma entidade subdiagnosticada, que pode ser confundida com o empalidecimento e enrugamento fisiológico das palmas, provocado pela vasoconstrição normalmente associada à exposição prolongada à água24.

Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Bibliografia
1
J.C. English 3rd,M.L. McCollough
Transient reactive papulotranslucent acrokeratoderma
J Am Acad Dermatol, 34 (1996), pp. 686-687
2
M.A. MacCormack,K. Wiss,R. Malhotra
Aquagenic syringeal acrokeratoderma: report of two teenage cases
J Am Acad Dermatol, 45 (2001), pp. 124-126 http://dx.doi.org/10.1067/mjd.2001.114586
3
A.C. Yan,S.Z. Aasi,W.J. Alms,W.D. James,W.R. Heymann,A.S. Paller
Aquagenic palmoplantar keratoderma
J Am Acad Dermatol, 44 (2001), pp. 696-699 http://dx.doi.org/10.1067/mjd.2001.113479
4
M.A. Lowes,G.S. Khaira,D. Holt
Transient reactive papulotranslucent acrokeratoderma associated with cystic fibrosis
Australas J Dermatol, 41 (2000), pp. 172-174
5
P.H. Itin,S. Lautenschlager
Aquagenic syringeal acrokeratoderma (transient reactive papulotranslucent acrokeratoderma)
Dermatology, 204 (2002), pp. 8-11
6
I. Betlloch,G. Vergara,M.P. Albares,J.C. Pascual,J.F. Silvestre,R. Botella
Aquagenic keratoderma
J Eur Acad Dermtol Venereol, 17 (2003), pp. 306-307
7
V.C. Diba,G.C. Cormack,N.P. Burrows
Botulinum toxin is helpful in aquagenic palmoplantar keratoderma
Br J Dermatol, 152 (2005), pp. 394-395 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2133.2005.06417.x
8
J. Pardo,J.M. Sánchez-Motilla,J.M. Latasa
Queratodermia acuagénica de características atípicas
Actas Dermosifiliogr, 96 (2005), pp. 540-542
9
B.T. Baldwin,A. Prakash,N.A. Fenske,J.L. Messina
Aquagenic syringeal acrokeratoderma: report of a case with histologic findings
J Am Acad Dermatol, 54 (2006), pp. 899-902 http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2005.09.007
10
F. Bardazzi,F. Savoia,E. Dika,M. Tabanelli,F. Giacomini
Acquired aquagenic keratoderma
Pediatr Dermatol, 24 (2007), pp. 197-198 http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1470.2007.00377.x
11
C. Schmults,G. Sidhu,R.W. Urbanek
Aquagenic syringeal acrokeratoderma
Dermatol Online J, 9 (2003), pp. 27
12
B. Yalcin,F. Artuz,G.G. Toy,N. Lenk,N. Alli
Acquired aquagenic papulotranslucent acrokeratoderma
J Eur Acad Dermatol Venereol, 19 (2005), pp. 654-656 http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-3083.2005.01234.x
13
Y. Saray,D. Seçkin
Familial aquagenic acrokeratoderma: case reports and review of the literature
Int J Dermatol, 44 (2005), pp. 906-909 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-4632.2004.02275.x
14
R. Gild,C.D. Clay
Aquagenic wrinkling of the palms in a cystic fibrosis carrier
Australas J Dermatol, 49 (2008), pp. 19-20 http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-0960.2007.00412.x
15
S. Vildósola,A. Ugalde
Queratodermia acuagénica inducida por celecoxib
Actas Dermosifiliogr, 96 (2005), pp. 537-539
16
M.A. Pastor,L. González,L. Kilmurray,P. Bautista,A. López,A.M. Puig
Queratodermia acuagénica: 3 nuevos casos y revisión de la literatura
Actas Dermosifiliogr, 99 (2008), pp. 399-406
17
Katz Ka,A.C. Yan,M.L. Turner
Aquagenic wrinkling of the palms in patients with cystic fibrosis homozygous for the delta F508 CFTR mutation
Arch Dermatol, 141 (2005), pp. 621-624 http://dx.doi.org/10.1001/archderm.141.5.621
18
M.K. Johns
Skin wrinkling in cystic fibrosis
Med Biol Illus, 25 (1975), pp. 205-210
19
K.R. Carder,W.L. Weston
Rofecoxib-induced instant aquagenic wrinkling of the palms
Pediatr Dermatol, 19 (2002), pp. 353-355
20
D.R. Berk,H.M. Ciliberto,S.C. Sweet,T.W. Ferkol,S.J. Bayliss
Aquagenic wrinkling of the palms in cystic fibrosis: comparison with controls and genotype-phenotype correlations
Arch Dermatol, 145 (2009), pp. 1296-1299 http://dx.doi.org/10.1001/archdermatol.2009.260
21
K. Kabashima,T. Shimauchi,M. Kobayashi,S. Fukamachi,C. Kawakami,M. Ogata
Aberrant aquaporin 5 expression in the sweat gland in aquagenic wrinkling of the palms
J Am Acad Dermatol, 59 (2008), pp. S28-S32 http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2008.04.023
22
M. Weinstein,J. Ryan,P. Rogers
Letter: Skin wrinkling and nerve function
Lancet, 2 (1974), pp. 907
23
L.L. Kulczycki,M. Kostuch,J.A. Bellanti
A clinical perspective of cystic fibrosis and new genetic findings: relationship of CFTR mutations to genotype-phenotype manifestations
Am J Med Genet A, 116 (2003), pp. 262-267
24
E.P. Wilder-Smith,A. Chow
Water immersion wrinkling is due to vasoconstriction
Muscle Nerve, 27 (2003), pp. 301-311

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